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2020年护士资格证考试基础护理学章节辅导:生命体征评估第一节

来源 :中华考试网 2020-06-14

  生命体征的评估与护理

  第一节 体温的评估和护理

  【考纲要求】

  1.体温的生理变化及影响因素

  2.体温过高、过低的概念、分级

  3.体温过高的临床过程及表现

  4.常见热型及意义

  5.异常体温的护理

  一、正常体温及其生理变化

  ? 体温(bodytemperature)

  又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

  特点:稳定;较皮肤温度高

  (一)产热与散热

  1.产热过程

  (1)化学方式产热

  糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

  (2)运动产热

  成年人以战栗产热为主

  非战栗产热对新生儿尤为重要

  92护理硕士《护理学基础》考点精讲

  (3)产热器官:肝脏、骨骼肌

  (4)体液因素和神经因素参与产热调节

  2.散热过程

  (1)物理方式散热:

  辐射、传导、对流、蒸发

  (2)散热器官:

  皮肤:主要散热器官,总散热量 70%

  呼吸:29%

  排泄(尿、粪):1%

  (二)体温的调节

  1.体温调节中枢

  下丘脑视前区 -下丘脑前部(PO/AO)

  是体温调节中枢整合的关键部位

  2.温度感受器

  外周温度感受器

  ? 热感受器

  ? 冷感受器

  中枢温度感受器

  ? 热敏神经元

  ? 冷敏神经元

  (三)体温的生理变化

  1.体温正常值

  成人正常体温

  2.体温的生理变化

  (1)昼夜

  周期性波动,清晨 2~6时最低,午后 1~6时最高

  (2)年龄

  儿童、青少年的体温高于成年人93老年人的体温低于青、壮年

  新生儿,尤其是早产儿 ,易受环境温度的影响而变化

  (3)性别

  女性稍高于男性

  女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动,即排卵后体温升高

  (4)肌肉活动

  剧烈活动可增加产热

  (5)药物

  (6)其它

  二、异常体温的评估及护理

  (一)体温过高(hyperthermia,发热)

  1.定义

  任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍。

  致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高,超过正常范围,称体温过高。

  2.临床分级(以口腔温度为例)

  3.发热过程:

  体温上升期→高热持续期→退热期

  (1)体温上升期

  -特点:产热 >散热

  -表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战

  -方式

  骤升:数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等

  渐升:逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等

  (2)高热持续期

  -特点:

  产热和散热在较高水平趋于平衡

  -表现:

  面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、

  94护理硕士《护理学基础》考点精讲

  头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

  (3)体温下降期

  -特点:散热 >产热

  -表现:大量出汗、皮肤潮湿

  -方式

  骤退:数小时内降至正常

  体温骤退者应防止虚脱或休克

  渐退:数天内降至正常

  4.常见热型

  (1)稽留热(constantfever)

  定义:体温持续在 39~40℃,达数天或数周,24小时波动范围不超过 1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒

  (2)弛张热 (remittentfever)

  定义:体温在 39℃以上,24小时内温差达 1℃以上,体温最低时仍高于正常水平

  见于败血症、风湿热、化脓性疾病

  (3)间歇热 (intermittentfever)

  定义:体温骤然升高至 39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个 间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现。

  见于疟疾

  (4)不规则热(irregularfever)

  定义:发热无一定规则,且持续时间不定

  见于流行性感冒、癌性发热

  5.体温过高的护理措施:

  (1)降温

  方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。降温后 30分钟测体温

  (2)加强病情观察

  (3)生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重

  (3)补充营养和水份

  流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日 3000ml

  (4)促进患者舒适休息

  a.高热者绝对卧床休息;低热者适当休息

  b.口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染

  c.皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床单,防止压疮等

  95d.室温适宜,环境安静,空气流通

  (5)心理护理

  (二)体温过低(hypothermia)

  1.定义:体温低于正常范围称为体温过低体温低于 35℃称为体温不升

  2.原因

  散热过多

  产热减少

  体温调节中枢受损

  3.临床分度

  轻度:32~35℃(89.6~95.0°F)

  中度:30~32℃(86.0~89.6°F)

  重度:<30℃(86.0°F)瞳孔散大,对光反射消失

  致死温度:23~25℃(73.4~77.0°F)

  4.临床表现

  发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

  5.体温过低的护理措施

  环境温度 22~24℃

  保暖措施 提高机体体温

  加强监测 生命体征

  病因治疗

  积极宣教

  三、体温的测量

  (一)操作方法

  (二)体温测量的注意事项

  1.测量体温前,应点清体温计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在 35℃以下

  2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量

  3.腋下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量

  4.直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量

  5.婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止意外

  6.若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用纤维食物,加速汞的排出

  7.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应休息 30分钟后再测量

  8.新入院患者每日测量体温 4次,连续测量 3天,3天后体温仍正常改为每天测量 2次

  9.手术患者,术前 1天 8pm测量体温,术后每天测量 4次,连续测量 3天,体温恢复正常改为每天测量 2次

  【常见考点及经典例题】

  考点 1:体温的生理变化

  关于体温生理性变化的错误论述是 ( )

  A.新生儿体温易受环境温度的影响

  B.老年人因代谢率低,体温较低

  C.体温的昼夜波动与人体的活动、代谢等周期性变化有关

  D.女性经前期和妊娠早期受黄体酮影响使体温升高

  考点 2:体温异常的分级

  以口腔温度为标准划分低热范围是( )

  A.36.0℃以下

  B.36.8~37.3℃

  C.37.3~38.0℃

  D.38.0~38.5℃

  考点 3:体温异常的临床表现及热型

  感染肺炎双球菌的病人发热 B的常见热型为( )

  A.稽留热

  B.弛张热

  C.间歇热 D.不规则热

  考点 4:体温异常的护理

  1.对高热患者的观察,错误的一项是( )

  A.每日测体温 4次

  B.评估患者的心理状态

  C.面色有无改变

  D.脉搏、呼吸、血压的改变 E.物理降温后的效果

  2.某病人高烧采取降温措施,1小时后大汗淋漓,体温 35.5℃,脉细速,四肢发凉,此时最重要的

  处理措施是( )

  A.给予高热量饮食,补充热量

  B.更换衣服、被单,擦干汗渍,防受凉

  C.热水拭浴、揩干汗液,以达舒适

  D.调节室温,避免噪音,让其卧床休息

  E.密切观察病情,及时补充水分和保温

  考点 5:体温的测量

  1.有关体温测量描述错误的是( )

  A.经口呼吸者不宜测量口温

  B.口温多用于婴儿和昏迷病人

  C.心脏病患者不宜测量直肠温度

  D.腋温易受环境影响不够准确

  【真题回顾】

  1.患者王某,入院 6天,体温在 39°C,24小时内温差达 2°C体温最低时仍高于正常水平,其热型是 ( )

  A.稽留热

  B.弛张热

  C.间歇热 D.不规则热

  2.王某,男,肺炎患者,口温 39.5℃,脉率 120次/分,面色潮红,皮肤灼热,伴有尿量减少,该患者目前处于( )

  A.体温上升期

  B.高热持续期

  C.恢复期

  D.退热期

  E.恶化期

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