生命体征的评估与护理

　　第一节 体温的评估和护理

　　【考纲要求】

　　1.体温的生理变化及影响因素

　　2.体温过高、过低的概念、分级

　　3.体温过高的临床过程及表现

　　4.常见热型及意义

　　5.异常体温的护理

　　一、正常体温及其生理变化

　　? 体温(bodytemperature)

　　又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

　　特点：稳定;较皮肤温度高

　　(一)产热与散热

　　1.产热过程

　　(1)化学方式产热

　　糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

　　(2)运动产热

　　成年人以战栗产热为主

　　非战栗产热对新生儿尤为重要

　　92护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　(3)产热器官：肝脏、骨骼肌

　　(4)体液因素和神经因素参与产热调节

　　2.散热过程

　　(1)物理方式散热：

　　辐射、传导、对流、蒸发

　　(2)散热器官：

　　皮肤：主要散热器官，总散热量 70%

　　呼吸：29%

　　排泄(尿、粪)：1%

　　(二)体温的调节

　　1.体温调节中枢

　　下丘脑视前区 -下丘脑前部(PO/AO)

　　是体温调节中枢整合的关键部位

　　2.温度感受器

　　外周温度感受器

　　? 热感受器

　　? 冷感受器

　　中枢温度感受器

　　? 热敏神经元

　　? 冷敏神经元

　　(三)体温的生理变化

　　1.体温正常值

　　成人正常体温

　　2.体温的生理变化

　　(1)昼夜

　　周期性波动，清晨 2～6时最低，午后 1～6时最高

　　(2)年龄

　　儿童、青少年的体温高于成年人93老年人的体温低于青、壮年

　　新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化

　　(3)性别

　　女性稍高于男性

　　女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高

　　(4)肌肉活动

　　剧烈活动可增加产热

　　(5)药物

　　(6)其它

　　二、异常体温的评估及护理

　　(一)体温过高(hyperthermia，发热)

　　1.定义

　　任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍。

　　致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。

　　2.临床分级(以口腔温度为例)

　　3.发热过程：

　　体温上升期→高热持续期→退热期

　　(1)体温上升期

　　-特点：产热 >散热

　　-表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战

　　-方式

　　骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等

　　渐升：逐渐上升，在数天内升至高峰，见于伤寒等

　　(2)高热持续期

　　-特点：

　　产热和散热在较高水平趋于平衡

　　-表现：

　　面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、

　　94护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

　　(3)体温下降期

　　-特点：散热 >产热

　　-表现：大量出汗、皮肤潮湿

　　-方式

　　骤退：数小时内降至正常

　　体温骤退者应防止虚脱或休克

　　渐退：数天内降至正常

　　4.常见热型

　　(1)稽留热(constantfever)

　　定义：体温持续在 39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过 1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒

　　(2)弛张热 (remittentfever)

　　定义：体温在 39℃以上，24小时内温差达 1℃以上，体温最低时仍高于正常水平

　　见于败血症、风湿热、化脓性疾病

　　(3)间歇热 (intermittentfever)

　　定义：体温骤然升高至 39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个 间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。

　　见于疟疾

　　(4)不规则热(irregularfever)

　　定义：发热无一定规则，且持续时间不定

　　见于流行性感冒、癌性发热

　　5.体温过高的护理措施：

　　(1)降温

　　方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后 30分钟测体温

　　(2)加强病情观察

　　(3)生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重

　　(3)补充营养和水份

　　流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水，每日 3000ml

　　(4)促进患者舒适休息

　　a.高热者绝对卧床休息;低热者适当休息

　　b.口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染

　　c.皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等

　　95d.室温适宜，环境安静，空气流通

　　(5)心理护理

　　(二)体温过低(hypothermia)

　　1.定义：体温低于正常范围称为体温过低体温低于 35℃称为体温不升

　　2.原因

　　散热过多

　　产热减少

　　体温调节中枢受损

　　3.临床分度

　　轻度：32～35℃(89.6～95.0°F)

　　中度：30～32℃(86.0～89.6°F)

　　重度：<30℃(86.0°F)瞳孔散大，对光反射消失

　　致死温度：23～25℃(73.4～77.0°F)

　　4.临床表现

　　发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

　　5.体温过低的护理措施

　　环境温度 22～24℃

　　保暖措施 提高机体体温

　　加强监测 生命体征

　　病因治疗

　　积极宣教

　　三、体温的测量

　　(一)操作方法

　　(二)体温测量的注意事项

　　1.测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在 35℃以下

　　2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量

　　3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量

　　4.直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量

　　5.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外

　　6.若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用纤维食物，加速汞的排出

　　7.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息 30分钟后再测量

　　8.新入院患者每日测量体温 4次，连续测量 3天，3天后体温仍正常改为每天测量 2次

　　9.手术患者，术前 1天 8pm测量体温，术后每天测量 4次，连续测量 3天，体温恢复正常改为每天测量 2次

　　【常见考点及经典例题】

　　考点 1：体温的生理变化

　　关于体温生理性变化的错误论述是 ( )

　　A.新生儿体温易受环境温度的影响

　　B.老年人因代谢率低，体温较低

　　C.体温的昼夜波动与人体的活动、代谢等周期性变化有关

　　D.女性经前期和妊娠早期受黄体酮影响使体温升高

　　考点 2：体温异常的分级

　　以口腔温度为标准划分低热范围是( )

　　A.36.0℃以下

　　B.36.8～37.3℃

　　C.37.3～38.0℃

　　D.38.0～38.5℃

　　考点 3：体温异常的临床表现及热型

　　感染肺炎双球菌的病人发热 B的常见热型为( )

　　A.稽留热

　　B.弛张热

　　C.间歇热 D.不规则热

　　考点 4：体温异常的护理

　　1.对高热患者的观察，错误的一项是( )

　　A.每日测体温 4次

　　B.评估患者的心理状态

　　C.面色有无改变

　　D.脉搏、呼吸、血压的改变 E.物理降温后的效果

　　2.某病人高烧采取降温措施，1小时后大汗淋漓，体温 35.5℃，脉细速，四肢发凉，此时最重要的

　　处理措施是( )

　　A.给予高热量饮食，补充热量

　　B.更换衣服、被单，擦干汗渍，防受凉

　　C.热水拭浴、揩干汗液，以达舒适

　　D.调节室温，避免噪音，让其卧床休息

　　E.密切观察病情，及时补充水分和保温

　　考点 5：体温的测量

　　1.有关体温测量描述错误的是( )

　　A.经口呼吸者不宜测量口温

　　B.口温多用于婴儿和昏迷病人

　　C.心脏病患者不宜测量直肠温度

　　D.腋温易受环境影响不够准确

　　【真题回顾】

　　1.患者王某，入院 6天，体温在 39°C，24小时内温差达 2°C体温最低时仍高于正常水平，其热型是 ( )

　　A.稽留热

　　B.弛张热

　　C.间歇热 D.不规则热

　　2.王某，男，肺炎患者，口温 39.5℃，脉率 120次/分，面色潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，该患者目前处于( )

　　A.体温上升期

　　B.高热持续期

　　C.恢复期

　　D.退热期

　　E.恶化期