血栓闭塞性脉管炎

　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。

　　一、病因

　　1.外来因素　主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。

　　2.内在因素　自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。

　　二、临床表现

　　1.局部缺血期　此期以血管痉挛为主，出现肢端发凉、怕冷、小腿酸痛，足趾麻木感。尤其在行走一定距离后出现小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可缓解，但再行走后又可发作，这种现象称为间歇性跛行。少部分病人可伴有游走性浅静脉炎，出现下肢浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤红肿、压痛，约经2周可逐渐消失，然后又在另一处发生。

　　2.营养障碍期

　　休息时也不能满足局部组织的血液需求，故病人足趾部可出现持续性疼痛，夜间尤甚。这种现象称之为静息痛(休息痛)。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。

　　3.组织坏死期

　　患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中毒症状。

　　三、辅助检查

　　1.特殊检查

　　(1)测定跛行距离和跛行时间。

　　(2)测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。

　　(3)检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。

　　(4)肢体抬高试验(Buerger试验)：病人平卧，患肢抬高45°，持续3分钟，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。

　　阳性提示患肢存在动脉供血障碍。

　　2.影像学检查

　　(1)肢体血流图(CTA)

　　(2)超声多普勒检查

　　(3)动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。

　　四、治疗原则

　　1.非手术治疗

　　(1)—般治疗

　　1)严禁吸烟。

　　2)防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗。

　　3)患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。

　　4)止痛：当患肢出现溃疡、坏疽或继发感染时，疼痛更为严重。一般镇痛药物常难以奏效，可适当使用吗啡或哌替啶类止痛剂。

　　(2)药物治疗：适用于早、中期病人。

　　1)扩张血管和抑制血小板聚集：根据病情选择用药。

　　2)预防或控制感染

　　3)中医中药：辨证施治，常用的治疗方案包括：温经散寒;活血通络;活血化瘀;清热利湿;补气养血辅以活血化淤等。

　　(3)高压氧疗法

　　(4)创面处理：对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。

　　2.手术治疗

　　(1)动脉重建术

　　(2)分期动、静脉转流术

　　(3)大网膜移植术

　　(4)腰交感神经切除术

　　(5)截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症者，需作截肢(趾、指)术。

　　五、护理问题

　　1.疼痛　与患肢缺血、组织坏死有关。

　　2.焦虑　与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。

　　3.组织完整性受损　与肢端坏疽、脱落有关。

　　4.活动无耐力　与患肢远端供血不足有关。

　　5.潜在并发症：术后切口出血和栓塞。

　　六、护理措施

　　1.控制或缓解疼痛

　　(1)绝对戒烟。

　　(2)肢体保暖：应注意肢体保暖，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。

　　(3)有效镇痛：对早期轻症病人，可遵医嘱用血管扩张剂、中医中药缓解疼痛。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可采用连续硬膜外阻滞方法止痛。

　　2.减轻焦虑。

　　3.预防或控制感染：

　　(1)保持足部清洁、干燥;

　　(2)预防组织损伤;

　　(3)预防继发感染;

　　(4)预防术后切口感染。

　　4.促进侧支循环，提高活动耐力。指导病人进行Buerger运动

　　1)平卧位：抬高患肢45°以上，维持2～3分钟。

　　2)坐位：双足自然下垂2～5分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动。

　　3)患肢平放休息2分钟;如此重复练习5次，每日数次。

　　5.并发症的预防和护理。

　　七、健康教育

　　1.劝告病人坚持戒烟。

　　2.体位　病人睡觉或休息时取头高脚低位。告知病人避免长时间维持同一姿势(站或坐)不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。

　　3.保护患肢　切勿赤足行走，避免外伤;注意患肢保暖，避免受寒;穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。

　　4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。