心包疾病病人的护理

　　急性心包炎

　　急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎。可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。根据心包炎病理变化，可以分为纤维蛋白性或渗出性两种。

　　经典例题：2020年护士资格考试经典例题：心包疾病病人的护理

　　纤维蛋白性心包炎

　　心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚。摩擦，疼痛。

　　渗出性心包炎

　　核心词：积液压迫。

　　心包积液的启示

　　压迫心脏，影响心脏舒张-----呼吸困难-----水肿，积液。

　　压迫其他器官：

　　气道——干咳;声带——声音嘶哑;食道——吞咽困难。

　　病因

　　1.原因不明者，称为急性非特异性。

　　2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。

　　3.自身免疫反应　风湿热、结缔组织疾病等。

　　4.肿瘤性。

　　5.内分泌、代谢性疾病　尿毒症、痛风、甲状腺功能减退。

　　6.物理因素：如放射性、外伤等。

　　7.其他：邻近器官疾病引发如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

　　症状

　　(1)胸痛：纤维蛋白性心包炎主要症状。

　　常位于心前区或胸骨后，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，呈压榨样或锐痛，也可闷痛，常与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。

　　(2)呼吸困难：心包积液时最突出的症状。严重的呼吸困难病人可呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀。

　　(3)全身症状

　　可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状，常因压迫气管、食管而产生。

　　大量渗液可影响静脉回流，出现体循环淤血表现如颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。

　　(4)心包压塞：心包积液快速增加可引起，出现气促、心动过速、血压下降、意识恍惚、休克等。颈静脉怒张、静脉压升高。

　　体征

　　(1)心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、坐位时身体前倾、深吸气最为明显。

　　心包摩擦音，当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

　　(2)心包积液：心浊音界向两侧增大;心尖搏动弱，且位于心浊音界的内侧或不能扪及;心音低钝、遥远;心率增快;积液大量时可出现心包积液征(Ewart征)，即在左肩胛骨下叩诊浊音和闻及因左肺受压引起的支气管呼吸音。

　　大，弱，快

　　(3)心包压塞：

　　奇脉是桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时又复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多。

　　吸停脉

　　并发症

　　(1)复发性心包炎：是急性心包炎最难处理的并发症，在初次发病后数月至数年反复发病并伴严重的胸痛。

　　(2)缩窄性心包炎：常见于结核性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。

　　辅助检查

　　1.化验检查　由原发病决定，如感染性心包炎常有白细胞计数增加、血沉增快等。

　　2.X线检查　对渗出性心包炎有一定价值，可见心影向两侧增大。烧瓶心。

　　3.心电图ECG

　　ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高;

　　QRS低电压，大量积液时可见电交替。

　　心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上

　　ST段弓背向上抬高

　　弓背向下—心包炎

　　记忆方法——按照危险性排名

　　心梗——弓背向上

　　心包炎——弓背向下

　　4.超声心动图

　　对诊断心包积液迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。

　　5.心包穿刺　抽取的积液作生物学、生化、细胞分类、查瘤细胞的检查等，确定病因;缓解心脏压塞症状;必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等。

　　6.心包镜及心包活检　有助于明确病因。

　　治疗原则

　　1.病因治疗　如结核性心包炎给予规范化抗结核治疗，化脓性心包炎应用敏感抗生素治疗等。

　　2.非特异性心包炎的治疗　①应用非甾体类抗炎药物治疗，②非甾体类抗炎药物治疗无效情况下，应用糖皮质激素药物治疗。

　　3.复发性心包炎的治疗　应用秋水仙碱0.5～1mg/d，至少1年，缓慢减量停药。对顽固性复发性心包炎伴严重胸痛病人，可考虑外科心包切除术治疗。

　　4.心包积液、心包压塞治疗

　　①结核性或化脓性心包炎要充分、彻底引流②心包积液中等、大量，将要发生心脏压塞的病人，行心包穿刺引流。③已发生心脏压塞病人，无论积液量多少都要紧急心包穿刺引流。