左心衰

　　1.不同程度的呼吸困难

　　(1)劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。

　　关键词：肺淤血

　　(2)端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位。

　　(卧位：回心血多)

　　(3)夜间阵发性呼吸困难

　　(夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩)

　　(4)急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

　　2.咳嗽、咳痰、咯血

　　(急性左心衰出现粉红色泡沫痰)

　　急性左心衰

　　—肺水肿

　　--粉红色泡沫样痰

　　3.乏力、头晕

　　4.少尿及肾功能损害

　　关键词：心排出量减低

　　体征

　　1.肺部湿啰音

　　2.心脏体征

　　心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，交替脉。

　　右心衰

　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐。

　　2.体征：

　　(1)水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。

　　(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关;压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

　　(3)肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛;持续慢性右心衰竭者，可发展为心源性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。

　　(4)发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。

　　积液，水肿—低位

　　颈静脉怒张—早期表现，

　　肝颈静脉回流征阳性具特征性。

　　核心词—体循环淤血

　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性。

　　谐音联想：

　　左(作)---肺(废)

　　全心衰

　　病人同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻。

　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻。

　　陷阱考点：

　　全心衰

　　呼吸困难减轻

　　辅助检查

　　1.血液检查：

　　血浆B型利钠肽(BNP)

　　氨基末端B型钠肽前体(NT-PROBNP)

　　用途：

　　①心衰的诊断

　　②鉴别诊断

　　③判断心衰严重程度疗效及预后

　　2.X线检查

　　心脏扩大：根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反映心功能状态。

　　肺淤血

　　肺门血管影增强;

　　肺间质水肿可使肺野模糊。

　　Kerley B线(肺小叶间隔内积液)

　　是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是慢性肺淤血的特征性表现。

　　3.超声心动图

　　(1)诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

　　(2)评估心脏功能：射血分数可反映心脏收缩功能，正常射血分数>50%。

　　3.有创性血流动力学检查

　　漂浮导管在床边进行，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能，正常时CI>2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg。

　　4.放射性核素检查

　　治疗原则

　　1.治疗病因、消除诱因

　　控制高血压;改善冠心病心肌缺血;心瓣膜病的手术治疗等。

　　积极控制感染;纠正贫血;对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率;对甲状腺功能亢进症要注意予以纠正。

　　2.减轻心脏负担

　　(1)休息

　　(2)饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。

　　(3)吸氧

　　(4)利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。

　　常用的利尿剂

　　1)排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺

　　不良反应是可引起低血钾。

　　噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪可引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测。

　　2)保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶

　　利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。

　　3.扩血管药物

　　(1)扩张小静脉制剂：

　　临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油;硝酸异山梨醇。

　　降低前负荷

　　(2)扩张小动脉制剂：

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的卡托普利、贝那普利;

　　α1受体阻滞剂如哌唑嗪等

　　直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。

　　降低后负荷

　　4.正性肌力药物

　　洋地黄类：

　　地高辛、毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷。

　　β受体兴奋剂：多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。

　　磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。