医疗和护理文件的书写

　　一、概述

　　(一)医疗和护理文件的重要性

　　1.提供病人的信息资料

　　2.提供教学及科研的重要资料

　　3.提供评价依据

　　4.提供法律的证明文件

　　(二)医疗和护理文件的书写要求

　　1.及时：如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。

　　2.准确、真实、详细、客观。

　　3.完整：填写完整;文件保存完整;

　　4.简明扼要：记录内容简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

　　5.清晰：不得涂改、剪贴，或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

　　(三)医疗和护理文件的保管要求

　　1.记录或使用后必须放回原处。

　　2.保持清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，检验报告单及时粘贴。

　　3.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

　　4.妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。

　　二、护理文件的书写

　　(一)体温单

　　1.记录内容

　　2.记录方法

　　(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

　　1)一般情况

　　2)日期栏：每页体温单的第一日写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。

　　3)住院日数

　　4)手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写14天，如14天内进行第二次手术，则第一次手术天数作分母，第二次手术天数作分子。

　　(2)在40～42℃横线之间：用红色水笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外，所填时间均按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

　　(3)体温曲线的绘制：

　　1)体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“〇”。

　　2)相邻体温符号之间以蓝线相连。

　　3)物理降温或药物降温后30分钟测得体温，以“〇”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。

　　4)体温不升时，将“不升”二字写在35℃线以下。

　　5)遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。

　　6)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写“v”。

　　(4)脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

　　1)符号：脉搏“●”，心率“〇”，相邻符号红线相连。

　　2)当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再画红圈。

　　3)脉搏短绌，心率与脉率曲线之间以红色直线涂满。

　　(5)呼吸记录：红色阿拉伯数字;上下交错记录;呼吸机患者以表示。

　　(6)底栏用蓝笔以阿拉伯数字记录。

　　1)大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。

　　①如未解大便记“0”;

　　②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示;

　　③大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。

　　2)出入液量

　　3)尿量

　　4)血压和体重：新入院应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重记为“卧床”。

　　6)空格：痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。

　　7)页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

　　(二)医嘱单

　　1.医嘱的内容

　　》开写医嘱的日期、时间，床号和姓名，医生和护士签名;

　　》护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等;

　　》药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;

　　》手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

　　2.医嘱的种类

　　(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　(2)临时医嘱：24小时以内有效，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的须立即执行，有的限定执行时间。

　　(3)备用医嘱：

　　1)长期备用医嘱(prn)：有效时间24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

　　2)临时备用医嘱(sos)：12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

　　3.医嘱的处理

　　(1)医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。

　　(2)医嘱的处理方法

　　1)临时医嘱：护士先转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，注明执行时间并签全名。

　　2)长期医嘱：护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。

　　3)长期备用医嘱：护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名。

　　4)临时备用医嘱：执行后注明执行时间并签全名。过期未执行由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

　　5)停止医嘱：医生在长期医嘱单注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。

　　6)重整医嘱。

　　4.注意事项

　　(1)处理医嘱应认真、及时、准确，不得涂改。

　　(2)所有医嘱必须有医生签名方为有效。医生提出口头医嘱，护士复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。

　　(3)如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。

　　(4)医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。

　　(5)需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。

　　(三)特别护理记录单

　　1.记录内容：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

　　2.记录方法

　　(1)蓝墨水笔填写眉栏各项。

　　(2)上午7时至下午7时用蓝水笔记录，下午7时至次晨7时用红水笔记录。

　　(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。

　　(4)详细记录病情变化、症状表现、治疗、护理措施及效果，签全名。

　　(四)病室报告

　　1.书写要求

　　(1)病室报告应于各班交班前书写完成。

　　(2)各班均用蓝水笔书写，字迹清楚，不得涂改，签全名。

　　(3)“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。

　　(4)病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。

　　2.书写顺序

　　(1)填写眉栏各项

　　(2)书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。

　　3.交班内容

　　(1)病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。

　　(2)病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。

　　(3)特殊交班情况应简明扼要。