三、钾代谢异常

　　(一)病因

　　1.低钾血症　血清钾<3.5mmol/L。

　　(1)摄入不足：长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。

　　(2)体液丧失增加，应用排押利尿剂等。

　　(3)K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。

　　2.高钾血症　血清钾>5.5mmol/L。

　　(1)排钾障碍：肾衰竭(常见原因)。

　　(2)体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。

　　(3)摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。

　　(二)临床表现

　　1.低钾血症

　　(1)肌无力(最早)：先出现四肢肌软弱无力。

　　(2)消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。

　　(3)心脏功能异常：心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。

　　(4)代谢性醎中毒和反常性酸性尿。

　　2.高钾血症

　　》神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等;

　　》重者有微循环障碍的表现：皮肤苍白、湿冷、低血压等;

　　》亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。

　　(三)辅助检查

　　1.低钾血症

　　(1)实验室检查：血清钾<3.5mmol/L。

　　(2)心电图：T波降低、QT延长和U波。

　　2.高钾血症

　　(1)实验室检查：血清钾>5.5mmol/L。

　　(2)心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。

　　(四)治疗原则

　　1.低钾血症　去除原因，制订补钾计划。

　　2.高钾血症　治疗原发病，改善肾功能，同时：

　　(1)立即停止输注或口服含钾药物，勿进食高钾食物。

　　(2)发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。

　　(3)促使K+转移入细胞内;促使K+排泄。

　　(五)护理措施

　　1.补钾原则

　　(1)尽量口服补钾：10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，不能口服者静脉滴注。

　　(2)禁止静脉推注钾。

　　(3)见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。

　　(4)总量限制：补钾量为氯化钾3～6g/d。

　　(5)控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。

　　(6)滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。

　　2.高钾血症

　　输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。

　　(六)健康教育

　　1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。

　　2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症。

　　四、酸碱平衡失调

　　正常体液的pH为7.40±0.05。

　　(一)病因

　　1.代谢性酸中毒(最常见)

　　(1)体内酸性物质生成过多：

　　严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物生成;脂肪分解过多形成酮体。

　　(2)氢离子排出减少(急性肾衰)

　　(3)碱性物质丢失过多(碱性消化液)

　　2.代谢性碱中毒

　　(1)H+丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H+、Cl-。

　　(2)碱物质摄入过多(碱性药物或库血)。

　　(3)低钾血症：细胞内钾向细胞外转移，k+-Na+交换增加。

　　(4)利尿剂。

　　3.呼吸性酸中毒

　　凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。

　　4.呼吸性碱中毒

　　凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。

　　癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。

　　(二)临床表现

　　1.代谢性酸中毒：重者可有疲乏、眩晕、嗜睡等。

　　2.代谢性碱中毒：重者呼吸变浅变慢或精神异常。

　　3.呼吸性酸中毒：胸闷、气促、呼吸困难，重者血压下降、谵妄、昏迷等。

　　4.呼吸性碱中毒：多数病人呼吸急促。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。

　　(三)辅助检查　动脉血气分析：

　　1.代谢性酸中毒　血浆pH<7.35，HCO3-降低;

　　2.代谢性碱中毒　血浆pH和HCO3-增高，PaCO2正常;

　　3.呼吸性酸中毒　血浆pH↓，PaCO2增高，HCO3-可正常;

　　4.呼吸性碱中毒　血浆pH增高，PaCO2和HCO3-下降;

　　(四)治疗原则

　　1.代谢性酸中毒　轻度经补液后多自行纠正。

　　2.代谢性碱中毒　解除病因，应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。

　　3.呼吸性酸中毒　治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。

　　4.呼吸性碱中毒　在治疗原发疾病的同时对症治疗。

　　》每输入库存血1000ml，给予10%葡萄糖酸钙10ml;

　　》发生链霉素过敏史，静脉缓推10%葡萄糖酸钙10ml;

　　》高钾血症时静推10%葡萄糖酸钙;

　　》硫酸镁中毒出现膝反射消失时静脉缓推10%葡萄糖酸钙。