2020年护士资格证重点辅导：病情观察和危重病人的抢救
来源 :中华考试网 2020-03-04
中一、病情观察与危重病人支持性护理
(一)病情观察
1.一般情况
(1)面容与表情：
急性病容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等。
慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等。
经典例题：2020年护士资格考试经典例题：病情观察和危重病人的抢救
(2)饮食与营养
(3)姿势与体位
(4)皮肤与黏膜
(5)休息与睡眠
(6)呕吐
(7)排泄物
2.生命体征
(1)体温的变化
(2)脉搏的变化
(3)呼吸的变化
(4)血压的变化
3.意识状态
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，谵妄。
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
病情观察
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嗜睡 |
能被语言和轻度刺激唤醒；能正确回答问题，反应迟钝 |
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意识模糊 |
思维、语言不连贯；定向力障碍；可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱 |
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昏睡 |
轻压眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒；答非所问 |
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浅昏迷 |
意识大部分丧失；对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩；对声、光等刺激无反应；角膜反射等存在 |
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深昏迷 |
意识完全丧失；各种刺激无反应；浅反射消失偶有深反射；生命体征明显改变 |
4.瞳孔
(1)正常瞳孔：直径为2～5mm，圆形，等大、等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。
(2)异常瞳孔：小于2mm称为瞳孔缩小;大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大;④对光反应消失：深昏迷或危重病人。
5.自理能力
6.心理状态
7.治疗后反应的观察
(1)药物治疗后反应的观察
(2)特殊治疗后的反应
(二)危重病人的支持性护理
1.密切观察生命体征
2.保持呼吸道通畅
》定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部;
》昏迷病人头偏向一侧，并及时吸出呼吸道分泌物。
3.确保安全
》对谵妄、躁动不安、意识丧失者合理使用保护具;
》牙关紧闭或抽搐者用牙垫或压舌板放于臼齿之间;
》室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免刺激引起抽搐。
4.加强临床护理
(1)眼的护理：眼睑不能自行闭合者涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而发生角膜炎、结膜炎或溃疡。
(2)口腔护理：口护2～3次/日。
(3)皮肤护理：预防压疮。
(4)肢体活动：肢体的被动运动或主动运动2～3次/日;按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。
5.补充营养和水分保证
6.维持排泄功能
7.保持引流管通畅
8.心理护理
