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2020年护士资格证重点辅导:排泄护理

来源 :中华考试网 2020-03-03

  排泄护理

  排尿的护理

  (一)尿液的评估

  1.正常尿液

  (1)次数和尿量:成人白天排尿3~5次,夜间0~1次;每次尿量约200~400ml,每24小时排出尿量约1000~2000ml。

  (2)颜色和透明度:淡黄色、澄清、透明,放置后可出现微量絮状沉淀物。

  (3)比重:1.015~1.025。

  (4)酸碱度:PH4.5~7.5,平均值为6。

  (5)气味:新鲜尿液有特殊气味;静置一段时间后有氨臭味。

  经典例题:2020年护士资格考试经典例题:排泄护理

  2.异常尿液的观察

  (1)尿量异常

分类

标准

常见于

多尿

24小时>2500ml

糖尿病、尿崩症等

少尿

24小时<400ml/每小时<17ml

心脏、肾脏疾病和发热、休克等

无尿或尿闭

24小时<100ml/12小时内无尿

严重的心脏、肾脏疾病和休克等

  (2)颜色异常:红色或棕色-肉眼血尿;黄褐色-胆红素尿;乳白色-乳糜尿;酱油色或浓茶色-血红蛋白尿;白色混浊-脓尿。

  (3)透明度异常:尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等,新鲜尿液即可出现混浊。

  (4)比重异常:固定在1.010左右-肾功能严重受损。

  (5)气味异常:新鲜尿液即有氨臭味-泌尿道感染;尿液呈烂苹果气味-糖尿病酮症酸中毒。

  (6)膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛,常见于膀胱及尿道感染。

  (二)影响排尿的因素

  1.年龄和性别

  2.饮食与气候

  3.排尿习惯

  4.治疗因素

  5.疾病因素

  6.心理因素

  (三)排尿异常的护理

  1.尿潴留

  (1)临床表现:膀胱高度膨胀至脐部,膀胱容积可增至3000~4000ml。病人主诉下腹部胀痛,排尿困难。体检见耻骨上膨隆、可扪及囊性包块,叩诊呈实音,有压痛。原因包括机械性梗阻和动力性梗阻。

  (2)护理措施:

  1)心理护理

  2)提供排尿的环境

  3)调整体位和姿势

  4)利用条件反射诱导排尿,如听流水声、用温水冲洗会阴。

  5)按摩、热敷:按摩、热敷病人下腹部,解除肌肉紧张。

  6)药物或针灸:针刺中极、曲骨、三阴交穴等刺激排尿。遵医嘱肌注卡巴胆碱。

  7)健康教育

  8)遵医嘱采用导尿术。

  2.尿失禁

  (1)概念:排尿失去控制,尿液不自主流出。尿失禁可分为:真性尿失禁(完全性尿失禁);假性尿失禁(充溢性尿失禁);压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。

  (2)护理措施

  1)心理护理

  2)皮肤护理:保持病人会阴部清洁干燥。床上加铺橡胶单和中单或使用尿垫;勤更换床单、尿垫、衣裤等;会阴部经常用温水冲洗;定时按摩。

  3)设法接尿:女病人用女式尿壶,男病人用尿壶或阴茎套。

  4)必要时用留置导尿管引流。

  5)室内环境:定时通风换气。

  6)健康教育

  ①摄入适当液体:每日白天摄入2000~3000ml液体。

  ②训练膀胱功能:定时使用便器。

  ③训练肌肉力量:收缩和放松盆底肌肉的锻炼:取坐位、立位或卧位,试作排尿(排便)动作,先收紧盆底肌肉,再放松,每次10秒左右,连续10遍,每日5~10次,以不疲乏为宜。

  (四)导尿术

  1.目的

  (1)为尿潴留病人放出尿液;使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

  (2)协助临床诊断,如留取无菌尿标本;测量膀胱容量、压力及残余尿量;进行膀胱和尿道的造影等。

  (3)治疗膀胱和尿道的疾病,对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

  2.操作要点

  (1)女病人导尿术:

  1)仰卧屈膝位,两腿自然分开,暴露外阴。

  2)初步消毒:原则-由上至下、由外向内。顺序:阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口,尿道口至肛门。

  3)再次消毒:原则-由上向下、由内向外。顺序:尿道口、两侧小阴唇、尿道口。

  4)张口呼吸,导尿管插入尿道4~6cm,见尿流出后再插入1~2cm。

  5)如留尿培养标本,用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml。

  (2)男病人导尿术:

  1)提起阴茎,使之与腹壁成60°(耻骨前弯消失)。

  2)导尿管轻轻插入尿道20~22cm左右,见尿液流出后再插入2cm。

  3)若插导尿管遇阻力,稍待片刻,深呼吸,缓缓插入,切忌用力过大。

  01导尿管终点应保留的部位是:膀胱。

  02导尿时提起阴茎消失的弯曲是:耻骨前弯。

  03导尿经过哪个部位时,应注意嘱患者深呼吸,缓缓插入,切忌用力过大:尿道内口、膜部、尿道外口。

  3.注意事项

  (1)严格执行无菌操作,预防泌尿系统感染。

  (2)解释和沟通,保护病人自尊;遮挡环境,维护病人隐私。

  (3)动作轻柔。

  (4)如导尿管误插入阴道,立即拔出,更换导尿管后再插入。

  (5)对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人,第一次放尿不超过1000ml。以防血压下降,出现虚脱,亦可因膀胱内压突然降低,导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。

  (五)导尿管留置术

  1.目的

  (1)用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重。

  (2)盆腔内器官手术前引流出尿液,避免术中误伤。

  (3)患泌尿系统疾病手术后便于引流及冲洗,减轻手术切口的张力,促进愈合。

  (4)对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口者保持会阴部清洁、干燥,预防压疮,对尿失禁病人还可进行膀胱功能的训练。

  2.操作要点

  (1)胶布固定法

  (2)气囊固定法:见尿再插入7~10cm。再根据导尿管上注明的气囊容积,向气囊内注入等量0.9%无菌氯化钠注射液,轻拉有阻力感,可证实导尿管已经固定。

  (3)将集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度。

  3.护理措施

  (2)保持引流通畅

  (3)防止逆行感染

  1)保持尿道口清洁:消毒尿道口每日1~2次。

  2)每日定时更换集尿袋,及时排空并记录。

  3)一般导尿管每周更换一次,硅胶导尿管可酌情适当延长更换时间。

  4)引流管和集尿袋不可高于耻骨联合。

  5)多饮水,每日摄入2000ml以上的水分,勤更换卧位。

  (4)每周查一次尿常规,发现尿液混浊、沉淀或出现结晶,及时进行膀胱冲洗。

  (5)训练膀胱功能:常采用间歇性夹管方式来阻断引流,使膀胱定时充盈、排空,以促进膀胱功能的恢复。一般每3~4小时开放一次。

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