2020年护士资格证重点辅导：生命体征的评估
来源 :中华考试网 2020-02-29
中脉搏的评估及护理：
(一)脉搏的评估
1.脉搏概念
2.正常脉搏的观察及生理性变化
(1)正常脉搏的观察
1)脉率：搏动次数。正常成人60～100次/分。
2)脉律：脉搏节律。节律均匀、规则，间隔时间相等。
3)脉搏的强弱：取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。
4)动脉管壁的弹性：光滑、柔软，有弹性。
(2)生理性变化：
女性脉搏比男性稍快;幼儿比成人快;老人稍慢;
运动、情绪变化时可暂时增快;休息、睡眠时较慢。
(二)异常脉搏
1.异常脉搏的观察
(1)频率异常
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速脉 |
在安静状态下，成人脉率超过100次/分 |
发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期 |
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缓脉 |
在安静状态下，成人脉率低于60次/分 |
颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等 |
(2)节律异常
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间歇脉 |
在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇 |
各种心脏病或洋地黄中毒的病人 |
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二联律 |
每隔一个正常搏动出现一次期前收缩 |
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脉搏短绌 |
在同一单位时间内，脉率少于心率。脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等 |
心房颤动 |
(3)强弱异常
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洪脉 |
当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力 |
高热、甲状腺功能亢进 |
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丝脉 |
当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝 |
心功能不全、大出血、休克等 |
(4)动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状。
(三)测量脉搏的方法
1.测量部位 上肢：桡动脉，颞浅动脉、颈动脉、肱动脉;
下肢：股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。
2.测量方法
(1)测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。
(2)护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处。
(3)计数半分钟，所得数值乘2。
如脉搏异常或危重病人应测1分钟。
(4)脉搏短绌的测量：
两位护士一人听心率，另一人测脉率，
由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。
记录方法：心率/脉率。
3.注意事项
(1)不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。
(2)为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。
呼吸的评估及护理
(一)呼吸的评估
1.呼吸概念
2.正常呼吸的观察及生理性变化
(1)正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次/分，节律规则，均匀无声，不费力。
(2)生理性变化：
年龄越小越快;同龄女性较快;
劳动或激动时增快;休息和睡眠时减慢。
(二)异常呼吸
1.异常呼吸的观察
(1)频率异常
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呼吸增快 |
在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分 |
高热、缺氧等 |
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呼吸缓慢 |
在安静状态下，成人呼吸频率少于12次/分 |
颅内压增高、巴比妥类药物中毒等 |
(2)节律异常
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潮式呼吸 |
开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～20秒后，再重复 |
脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人 |
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间断呼吸 |
呼吸和呼吸暂停现象交替出现 |
颅内病变、呼吸中枢衰竭等 |
(3)深浅度异常
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深度呼吸 |
深而规则的大呼吸 |
尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人 |
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浮浅性呼吸 |
浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样 |
濒死病人 |
(4)音响异常
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蝉鸣样呼吸 |
吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣 |
喉头水肿、痉挛或喉头有异物等 |
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鼾声呼吸 |
呼气时发出粗糙鼾声的呼吸 |
深昏迷 |
(5)呼吸困难
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吸气性呼吸困难 |
吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷） |
喉头水肿、喉头有异物的病人 |
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呼气性呼吸困难 |
呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间 |
支气管哮喘、肺气肿等 |
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混合性呼吸困难 |
吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅 |
肺部感染 |
2.异常呼吸的护理
(1)观察
(2)卧床休息
(3)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。
(4)吸氧 必要时用呼吸机。
(5)遵医嘱给药
(6)心理护理
(三)测量呼吸的方法
1.测量方法
(1)测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势。
(2)观察病人胸部或腹部起伏次数，观察30秒，测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。
(3)危重或呼吸微弱病人，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。
2.注意事项
(1)如病人情绪激动或有剧烈运动，休息30分钟再测量。
(2)在测量呼吸频率时，应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。
