2019年护士资格证重点辅导：破伤风病人的护理
来源 :中华考试网 2019-05-14
中破伤风病人的护理
一、病因及临床表现
二、辅助检查及治疗原则
1.辅助检查——伤口渗出物作涂片检查可发现破伤风杆菌。
2.治疗原则
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清除毒素来源 |
彻底清创，用3%过氧化氢冲洗，敞开伤口，充分引流 |
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中和游离毒素 |
尽早注射破伤风抗毒素，如过敏则使用脱敏注射；早期深肌肉注射破伤风人体免疫球蛋白 |
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控制并解除痉挛 |
治疗的重要环节 |
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防治并发症 |
保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素，首选的抗生素是青霉素 |
三、护理问题
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窒息的危险 |
持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关 |
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受伤的危险 |
强烈的肌痉挛有关 |
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体液不足的危险 |
反复肌痉挛消耗、大量出汗有关 |
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恐惧 |
抽搐有关 |
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尿潴留 |
膀胱括约肌痉挛有关 |
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体温过高 |
感染有关 |
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自理缺陷 |
全身肌肉痉挛、强直有关 |
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肺部感染的危险 |
病人不能有效咳痰，导致痰液淤积有关 |
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伤口交叉感染的危险 |
病人不了解伤口交叉感染的因素，病人有引起伤口交叉感染的行为 |
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营养失调低于机体需要量 |
肌痉挛消耗、摄入障碍 |
四、护理措施
1.一般护理
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环境要求 |
保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，治疗、护理等各项操作尽量集中，可在用镇静剂30min内进行 |
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生活护理 |
协助病人大小便、穿衣、进食，尽早下地活动 |
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保持输液通畅 |
每次抽搐发作后检查静脉通路 |
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药物护理 |
予镇静、解痉药物并观察疗效 |
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隔离消毒 |
破伤风杆菌具传染性，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌，敷料应焚烧 |
2.呼吸道管理
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保持呼吸道通畅 |
备气切包，必要时吸痰，如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开 |
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雾化吸入 |
痉挛发作控制后的一段时间内可进行 |
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饮食 |
注意避免呛咳、误吸 |
3.加强营养
协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食;进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸;病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
4.保护病人，防止受伤
(1)防止病人坠床使用带护栏的病床。
(2)采用保护措施必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害;关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折;应用合适的牙垫，防止舌咬伤。
5.其它
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严密观察病情 |
专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，必要时随时测量，体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温 |
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人工冬眠护理 |
哌替啶＋异丙嗪，注意各项监测 |
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留置尿管 |
保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染 |
五、健康教育
1.宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避免皮肤受伤。普及科学分娩知识，避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
2.创伤后预防破伤风最有效、最可靠的方法是注射TAT，儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得自动免疫。
3.出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素，(注射前需作过敏试验，只有阴性者一次全量皮下或肌内注射，如过敏试验阳性要脱敏注射)
(1)任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤;
(2)伤口虽浅，但沾染人畜粪便;
(3)医院外的急产或流产，未经消毒处理者;
(4)陈旧性异物摘除术前。