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2019年护士资格证重点辅导:烧伤病人的护理

来源 :中华考试网 2019-05-07

  烧伤病人的护理

  概述

  烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,其中以热力烧伤最为常见。

  一、病理生理

急性体液渗出期(休克期)

是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因,渗出自烧伤后2~3h最为急剧,8h达高峰

感染期

创面从渗出逐渐转化为吸收为主,创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血,引起中毒症状

修复期

烧伤后,在炎症反应的同时,创面已开始了修复过程

  经典例题

  患者女,38岁,大面积烧伤后5小时入院,心率120次/分,血压70/50mmHg,尿少。发生上述状况最可能的原因是

  A.大量红细胞丧失造成肺换气障碍

  B.大量水分蒸发造成脱水

  C.疼痛导致的生理反应

  D.大量体液从血管内渗出引起低血容量休克

  E.创面细菌感染造成感染性休克

  『正确答案』D

  『答案解析』根据患者血压低及尿少,可以判断患者发生了休克,此状况最可能就是因为体液外渗引起的。

  二、临床表现

  (一)烧伤面积

部位

成人体表%

儿童体表%

头颈

发部
面部
颈部

3
3
3

9+(12-年龄)

双上肢

双上臂
双前臂
双手

7
6
5

9×2

躯干

躯干前
躯干后
会阴

13
13
1

9×3

双下肢

双臀
双大腿
双小腿
双足

5/6
21
13
7/6

9×5+1-(12-年龄)

  (二)烧伤深度

  ——烧伤深度的鉴别和转归

 

Ⅰ度
(红斑性)

Ⅱ度(水疱性)

Ⅲ度
(焦痂性)

深度

表皮浅层,生发层健在

表皮生发层,真皮乳头层

皮肤真皮层,残留皮肤附件

全皮层,甚至皮下、肌骨骼

水泡

大小不一水泡

可有小水泡

创面

红斑状干燥,轻度红肿,无感染

创面红润,潮湿,红肿明显

创面微湿,红白相间,水肿明显

焦黄炭化焦痂,树枝状栓塞血管

感觉

烧灼感

疼痛明显

痛觉较迟钝

痛觉消失

拔毛

剧痛

微痛

不痛,易拔除

局部温度

微增

增高

略低

发亮

愈合

3~7d

2w左右

3~4w

>4w

预后

无瘢痕

无瘢痕,色素沉着

瘢痕愈合

需植皮

  (三)烧伤严重性程度

分度

Ⅱ度面积

Ⅲ度面积

并发症

轻度

<10%

 

 

中度

10~30%

<10%

 

重度

31~50%

11~20%

休克,较重复合伤,中、重度吸入伤

特重

>50%

>20%

严重并发症

  (四)吸入性损伤

  以往称为“呼吸道烧伤”,常与头面部烧伤同时发生,系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现,易发生窒息或肺部感染。

  三、治疗原则

小面积浅表烧伤

早清创、保护创面,防治感染,促进愈合

大面积深度烧伤

早期及时输液,维持呼吸道通畅,积极纠正低血容量休克

深度烧伤组织应早期切除,自体、异体皮肤移植覆盖

及时纠正休克,控制感染

重视形态、功能的恢复

  四、护理问题

有窒息的危险

吸入性呼吸道烧伤有关

体液不足

创面大量渗出有关

皮肤完整性受损

烧伤导致皮肤组织破坏有关

疼痛

组织破坏、烧伤后炎症反应有关

感染的危险

皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关

焦虑和恐惧

病情严重、担心预后有关

  五、护理措施

  (一)现场救护

迅速脱离热源 

尽快灭火,脱去燃烧衣物

热液浸渍的衣裤,可冷水冲淋后剪开取下(防止强脱撕脱水泡皮)

系生石灰烧伤,可先去除石灰粉粒,再用清水长时间地冲洗

电击伤首脱离电源再CPR

抢救生命

急救的首要原则,首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况

预防休克

避免喝白开水,口服盐水,中度以上建立静脉通路,快速平衡盐溶液1~1.5L

保护创面

包裹创面,避免受压

尽快转送 

转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂

抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,以防脑缺血

  (二)静脉输液的护理——补液公式

  第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5(成人)+基础需水量

 

第1个24h内

第2个24h内

每1%面积/kg补液量(为额外丢失)

成人1.5ml

儿童1.8ml

婴儿2.0ml

第1个24小时的1/2

晶体液胶体液

中、重

2:1

1:1

1:1

同左

特重度

1:1

1:1

1:1

同左

基础需水量

2L

60~80ml/kg

100ml/kg

同左

液体的种类与安排

晶体液

首选平衡盐液, 次选用等渗盐水

 

胶体液

首选血浆

 

方法

烧伤后第1个8h内渗液最快(输入上述总量的1/2),其余在而后的16小时内输完

 

补液原则

先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,胶、晶液体交替输入

 

观察指标

尿量

判断血容量是否充足简便而可靠的指标,成人尿量需要>30ml/小时,有血红蛋白尿时需维持>50ml/小时

 

其他

血压、脉搏、CVP等

 

  (三)创面护理

原则

保护创面,减轻损害和疼痛,防止感染和促进愈合

创面的早期处理

在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创

包扎疗法的护理

适用于小面积或肢体部位创面

暴露疗法的护理

适用于Ⅲ度烧伤和特殊部位(头、面、颈、会阴

去痂、植皮、感染的护理

Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮

特殊部位烧伤护理

吸入性损伤、头颈部、会阴部烧伤

  六、健康教育

  烧伤肢体维持并固定于功能位,如颈部烧伤应取后伸位,四肢烧伤取伸直位,手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

  鼓励病人尽早下床活动,与病人及家属共同制订康复计划,指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。

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