2019年护士资格证重点辅导：烧伤病人的护理
来源 :中华考试网 2019-05-07
中烧伤病人的护理
概述
烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。
一、病理生理
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急性体液渗出期（休克期） |
是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因，渗出自烧伤后2～3h最为急剧，8h达高峰 |
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感染期 |
创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状 |
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修复期 |
烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程 |
经典例题
患者女，38岁，大面积烧伤后5小时入院，心率120次/分，血压70/50mmHg，尿少。发生上述状况最可能的原因是
A.大量红细胞丧失造成肺换气障碍
B.大量水分蒸发造成脱水
C.疼痛导致的生理反应
D.大量体液从血管内渗出引起低血容量休克
E.创面细菌感染造成感染性休克
『正确答案』D
『答案解析』根据患者血压低及尿少，可以判断患者发生了休克，此状况最可能就是因为体液外渗引起的。
二、临床表现
(一)烧伤面积
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部位 |
成人体表% |
儿童体表% | |
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头颈 |
发部 |
3 |
9＋（12－年龄） |
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双上肢 |
双上臂 |
7 |
9×2 |
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躯干 |
躯干前 |
13 |
9×3 |
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双下肢 |
双臀 |
5/6 |
9×5＋1－（12－年龄） |
(二)烧伤深度
——烧伤深度的鉴别和转归
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Ⅰ度 |
Ⅱ度（水疱性） |
Ⅲ度 | |
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浅 |
深 | |||
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深度 |
表皮浅层，生发层健在 |
表皮生发层，真皮乳头层 |
皮肤真皮层，残留皮肤附件 |
全皮层，甚至皮下、肌骨骼 |
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水泡 |
无 |
大小不一水泡 |
可有小水泡 |
无 |
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创面 |
红斑状干燥，轻度红肿，无感染 |
创面红润，潮湿，红肿明显 |
创面微湿，红白相间，水肿明显 |
焦黄炭化焦痂，树枝状栓塞血管 |
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感觉 |
烧灼感 |
疼痛明显 |
痛觉较迟钝 |
痛觉消失 |
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拔毛 |
剧痛 |
痛 |
微痛 |
不痛，易拔除 |
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局部温度 |
微增 |
增高 |
略低 |
发亮 |
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愈合 |
3～7d |
2w左右 |
3～4w |
＞4w |
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预后 |
无瘢痕 |
无瘢痕，色素沉着 |
瘢痕愈合 |
需植皮 |
(三)烧伤严重性程度
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分度 |
Ⅱ度面积 |
Ⅲ度面积 |
并发症 |
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轻度 |
＜10% |
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中度 |
10～30% |
＜10% |
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重度 |
31～50% |
11～20% |
休克，较重复合伤，中、重度吸入伤 |
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特重 |
＞50% |
＞20% |
严重并发症 |
(四)吸入性损伤
以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。
三、治疗原则
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小面积浅表烧伤 |
早清创、保护创面，防治感染，促进愈合 |
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大面积深度烧伤 |
早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克 |
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深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖 | |
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及时纠正休克，控制感染 | |
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重视形态、功能的恢复 |
四、护理问题
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有窒息的危险 |
吸入性呼吸道烧伤有关 |
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体液不足 |
创面大量渗出有关 |
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皮肤完整性受损 |
烧伤导致皮肤组织破坏有关 |
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疼痛 |
组织破坏、烧伤后炎症反应有关 |
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感染的危险 |
皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关 |
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焦虑和恐惧 |
病情严重、担心预后有关 |
五、护理措施
(一)现场救护
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迅速脱离热源 |
尽快灭火，脱去燃烧衣物 |
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热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强脱撕脱水泡皮） | |
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系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗 | |
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电击伤首脱离电源再CPR | |
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抢救生命 |
是急救的首要原则，首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况 |
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预防休克 |
避免喝白开水，口服盐水，中度以上建立静脉通路，快速平衡盐溶液1～1.5L |
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保护创面 |
包裹创面，避免受压 |
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尽快转送 |
转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂 |
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抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血 |
(二)静脉输液的护理——补液公式
第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5(成人)+基础需水量
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第1个24h内 |
第2个24h内 | |||
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每1%面积/kg补液量（为额外丢失） |
成人1.5ml |
儿童1.8ml |
婴儿2.0ml |
第1个24小时的1/2 | |
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晶体液胶体液 |
中、重 |
2:1 |
1:1 |
1:1 |
同左 |
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特重度 |
1:1 |
1:1 |
1:1 |
同左 | |
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基础需水量 |
2L |
60～80ml/kg |
100ml/kg |
同左 | |
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液体的种类与安排 |
晶体液 |
首选平衡盐液， 次选用等渗盐水 |
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胶体液 |
首选血浆 |
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方法 |
烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的1/2），其余在而后的16小时内输完 |
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补液原则 |
先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入 |
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观察指标 |
尿量 |
判断血容量是否充足简便而可靠的指标，成人尿量需要＞30ml/小时，有血红蛋白尿时需维持＞50ml/小时 |
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其他 |
血压、脉搏、CVP等 |
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(三)创面护理
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原则 |
保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合 |
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创面的早期处理 |
在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创 |
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包扎疗法的护理 |
适用于小面积或肢体部位创面 |
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暴露疗法的护理 |
适用于Ⅲ度烧伤和特殊部位（头、面、颈、会阴） |
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去痂、植皮、感染的护理 |
Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮 |
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特殊部位烧伤护理 |
吸入性损伤、头颈部、会阴部烧伤 |
六、健康教育
烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
鼓励病人尽早下床活动，与病人及家属共同制订康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。