肾病综合征病人的护理

　　肾病综合征概述

　　是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。

　　大量蛋白尿(>3.5g/d)

　　低血浆白蛋白(<30g/L)

　　程度不等的水肿

　　常伴高脂血症

　　病因

　　原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。

　　继发性肾病综合征病因很多，常见为糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染及药物引起。

　　临床特点

　　大量蛋白尿

　　由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白漏出，远远超过近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d。

　　低白蛋白血症

　　血浆蛋白从尿中丢失，及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，出现低白蛋白血症。血浆清蛋白低于30g/L。

　　逝者如斯夫

　　水肿

　　低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗。

　　胶体

　　水肿多从下肢部位开始，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。

　　高脂血症

　　当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。其中以高胆固醇血症最为常见。

　　并发症

　　1.感染　是主要并发症。

　　常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染。引起感染的因素很多，如组织水肿使局部抵抗力下降，大量免疫球蛋白从尿中丢失，血浆白蛋白低下使抗体形成减少，大量免疫抑制剂使用等。

　　2.血栓及栓塞

　　多数肾病综合征病人血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多见于肾静脉、下肢静脉。

　　3.动脉粥样硬化

　　高脂血症易引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症。

　　4.急性肾衰竭

　　辅助检查

　　1.尿检查　尿常规检查示大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量测定>3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。

　　2.血液检查　血浆白蛋白低于30g/L，血清胆固醇及甘油三酯可升高。

　　3.肾功能　肌酐清除率可正常或降低，血尿素、肌酐可正常或升高。

　　4.肾活检病理检查　可以确定病理类型。

　　治疗原则

　　1.休息　严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

　　2.饮食　采用优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于126～147kJ(30～35kcal)。水肿时应低盐(食盐<3g/d)。

　　3.利尿消肿

　　4.减少尿蛋白　血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。

　　5.药物治疗

　　(1)激素治疗

　　1)起始用量要足。

　　2)减撤药物要慢。

　　3)维持用药要久，服半年至1年或更久。

　　(2)细胞毒药物

　　环磷酰胺，不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。

　　护理问题

　　1.体液过多　与血浆清蛋白下降引起血浆胶体渗透压下降有关。

　　2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失，食欲下降有关。

　　3.有感染的危险　与抵抗力下降及使用激素和免疫抑制剂有关。

　　4.有皮肤完整性受损的危险　与皮肤高度水肿有关。

　　5.活动无耐力　与低蛋白血症有关。

　　6.焦虑　与担心疾病预后有关。

　　护理措施

　　(一)一般护理

　　1.适当的休息和活动，减轻肾脏负担。

　　2.饮食护理

　　(1)蛋白质为高生物效价的优质蛋白。

　　(2)脂肪占供能的30%～40%，饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1，其余热量由糖供给。

　　(3)钠的摄入量不超过3g/d。

　　(4)水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

　　(5)及时补充各种维生素及微量元素。

　　3.皮肤护理

　　(1)保持皮肤清洁、干燥。

　　(2)避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。

　　(3)避免医源性皮肤损伤

　　(二)用药护理

　　1.激素和细胞毒药物

　　应用环孢素的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无不良反应的出现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。激素注意高血压、高血糖、免疫减低、胃肠道损伤等副作用。

　　2.利尿药物

　　观察不良反应，如低钾、低钠、低氯血症性碱中毒等。大剂量呋塞米注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。初始利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和损伤肾功能。

　　3.输注血浆制品

　　不可过多过频，因长时间的肾小球高滤过及肾小管高重吸收，有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的损伤，从而损害肾功能，也影响激素的疗效。

　　(三)预防感染

　　1.使用激素期间应限制探视，房间每日紫外线消毒1小时，病人应戴口罩。

　　2.严格无菌操作技术。

　　3.病室定时通风，每次20～30分钟，每日2次。

　　健康教育

　　1.注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动。

　　2.应乐观、开朗，树立战胜疾病的信心。

　　3.适度活动，避免产生血栓等并发症。

　　4.有水肿时注意限盐。

　　5.遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见不良反应。

　　6.定期门诊随访，密切监测肾功能的变化。

　　重点小结

　　1.肾病综合征特点：

　　大量蛋白尿(>3.5g/d);低血浆白蛋白(<30g/L)

　　程度不等的水肿;常伴高脂血症

　　2.并发症：

　　感染(主要并发症);栓塞;动脉粥样硬化;急性肾衰

　　3.治疗：优质蛋白低盐饮食(食盐<3g/d)

　　激素(首选;长疗程(半年以上)，缓慢减量)

　　细胞毒药物(环磷酰胺)