慢性肾小球肾炎

　　病因

　　慢性肾炎的致病原因不甚清楚，仅少数病人由急性肾炎迁延不愈转变而来，大多数病人隐匿起病，肝炎病毒感染可能与慢性肾炎的发病有一定的关系。发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。

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　　病因不清，免疫有关

　　临床表现

　　1.尿液改变　①蛋白尿;②血尿;③尿量一般在每日1000ml以下;肾小管功能损害明显者，夜尿增多。

　　2.轻、中度水肿　眼睑、颜面水肿和(或)双下肢水肿。

　　3.高血压　多数病人可有不同程度的高血压。

　　4.肾功能呈进行性损害

　　因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化

　　早期可逐渐出现夜尿增多，进一步发展则出现疲倦、乏力、头痛、头晕、失眠、恶心、呕吐、食欲减退、营养不良、贫血等表现。

　　辅助检查

　　1.尿检查

　　蛋白尿+～+++;

　　肉眼血尿或镜下血尿及管型尿;

　　尿比重多在1.020以下，晚期常固定在1.010。

　　血液检查

　　(1)血浆白蛋白降低，血脂升高，内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升，血红蛋白下降至中度正色素性贫血，血沉增快，血免疫复合物阳性，补体正常或下降。

　　(2)肾功能检查：酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能减退。

　　(3)B超检查：双肾对称性缩小。

　　(4)肾活组织检查：可确定慢性肾炎的病理类型。

　　治疗原则

　　本病的治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防止严重并发症为主要目的。

　　1.应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。

　　2.低蛋白、低磷饮食，应选优质蛋白食物。

　　对症+延缓恶化

　　3.水肿、高血压病人应限制盐(<3g/d)的摄入。

　　4.利尿、降压、抗凝治疗，ACEI或ARB除具有降压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。

　　护理问题

　　1.体液过多　与肾功能受损、肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关。

　　2.营养失调：低于机体需要量与慢性病程消耗过多及限制蛋白质摄入等有关。

　　3.焦虑　与病程长、治疗效果不理想有关。

　　4.潜在并发症：慢性肾衰竭。

　　护理措施

　　1.一般护理

　　(1)休息：可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。

　　(2)饮食：帮助病人制订合理的饮食计划：

　　①蛋白质的摄入量每日每千克体重0.6～0.8g，其中60%以上为优质蛋白质。

　　②饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1，其余热量由糖供给。

　　③盐每天1～3g，并补充多种维生素。

　　(3)心理支持。

　　(4)防治引起肾损害的各种原因。

　　2.病情观察

　　(1)观察水肿、高血压及贫血的程度。

　　(2)观察尿液改变和肾功能减退程度。

　　(3)观察各种征象：

　　①注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向。

　　②注意有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现心力衰竭表现。

　　③注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，须定时测血压。

　　3.用药指导

　　(1)指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。

　　(2)使用降压药时不宜降压过快、过低。

　　(3)避免伤肾药物的使用。

　　健康教育

　　1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发。

　　2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等。

　　3.女性病人不宜妊娠。

　　慢性肾炎重点小结

　　1.病因：免疫相关

　　2.临床：慢性血尿蛋白尿，高血压，水肿，肾功缓慢恶化

　　(诱因：劳累、感染、药物)

　　3.辅助检查：肾功能逐渐恶化(肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降--较早改变);B超肾脏变小

　　4.治疗：对症;延缓肾功加重

　　5.护理：优质蛋白，水肿高血压需低盐饮食(<3g/d)

　　小儿尿量的特点

　　各年龄阶段小儿尿量

　　小儿急性肾小球肾炎的特点

　　1.急性期的严重并发症

　　少数患儿在疾病早期(多在2周内)可出现并发症，如不早期发现及时治疗，可危及生命。

　　初期容易并发症

　　(1)严重循环充血：

　　肝大;明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状。

　　心脏大、奔马律

　　肝大

　　喘憋、肺湿啰音、粉红色泡沫痰

　　(2)高血压脑病：

　　血压(尤其舒张压)骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。

　　(3)急性肾衰竭：

　　急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。

　　少尿

　　高钾

　　髙肌酐

　　护理措施

　　①一般起病2周内应卧床休息。

　　②待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步。

　　③1～2个月内活动量宜限制，3个月内避免剧烈活动。

　　④尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动。

　　⑤Addis计数正常后恢复正常生活。

　　补充知识：Addis计数是测定夜间12小时浓缩尿液内的管型、红细胞、白细胞及小圆上皮细胞的数量。

　　小儿急性肾小球肾炎重点小结

　　1.并发症多(2周内出现)

　　严重循环充血

　　(心脏大，肝大，肺啰音，粉红色泡沫痰奔马律)

　　急性肾衰(尿少，高钾，肌酐高)

　　高血压脑病

　　2.护理措施

　　血沉正常可上学

　　Addis计数正常后恢复正常生活