2019年护士资格证重点辅导：急腹症病人的护理
来源 :中华考试网 2019-03-22
中急腹症病人的护理
外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。
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一、病因及腹痛的分类——病因
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感染性疾病 |
外科性 |
胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等 |
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妇产科 |
急性盆腔炎 | |
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内科 |
急性胃肠炎、大叶性肺炎 | |
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出血性疾病 |
外科 |
外伤导致脾破裂、肝癌破裂等 |
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妇产科 |
异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血 | |
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空腔脏器梗阻 |
外科 |
肠梗阻、肠套叠、泌尿系结石等 |
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缺血性疾病 |
外科 |
肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等 |
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妇产科 |
卵巢或卵巢囊肿扭转 |
病因及腹痛的分类——分类
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内脏痛 |
疼痛特点 |
痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，牵拉、膨胀、痉挛、炎症等刺激敏感 |
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疼痛过程 |
缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应 | |
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痛感弥散，定位不准 |
如肝脏虽无疼痛，但急性肿胀使包膜承受张力而致痛，部位固定且弥散，呈持续性 | |
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躯体性疼 |
如腹壁痛 |
能准确反映病交刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张 |
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牵涉性疼 |
又称放射痛 |
急性胆囊炎伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎上腹痛可伴有左肩至背部疼痛等 |
病因及腹痛的分类——不同类型急腹症特点
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疾病 |
特点 |
辅助检查 |
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炎症性病变 |
病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性，可伴肌紧张、反跳痛 |
白细胞升高 |
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穿孔性病变 |
呈刀割样持续性剧痛，肝浊音界缩小或消失，伴腹膜刺激征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失 |
X线见膈下游离气体 |
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出血性病变 |
常外伤引起，积血在500ml以上时可叩出移动性浊音 |
腹穿可抽出不凝血 |
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疾病 |
特点 |
辅助检查 |
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梗阻性病变 |
起病较急，以阵发性绞痛为主 |
可有黄疸、血尿等 |
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绞窄性病变 |
病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛，易伴腹膜刺激征或休克 |
黏液血便 |
二、临床表现★——腹痛症状(外科)
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特点 |
一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状 |
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胃十二指肠穿孔 |
突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状 |
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急性胆囊炎、胆石症 |
右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛 |
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胆管结石及急性胆管炎 |
Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸 |
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急性梗阻性化脓性胆管 |
Reynolds五联症（Charcot三联症＋休克＋精神症状） |
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急性胰腺炎 |
上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛 |
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肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞 |
呈阵发性绞痛 |
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急性阑尾炎 |
转移性右下腹痛伴呕吐＋不同程度发热 |
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内脏破裂出血 |
突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液 |
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肾或输尿管结石 |
上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管行经向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿 |
临床表现★——腹痛症状(内科)
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特点 |
先发热或先呕吐，后发生腹痛，或呕吐腹痛同时发生，腹痛多无固定部位 |
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急性胃肠炎 |
上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热 |
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心肌梗死 |
部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐；严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克 |
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腹型过敏性紫癜 |
除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等 |
临床表现★——腹痛症状(妇科)
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妇科急腹症 |
特点 |
下腹部或盆腔内痛为主 |
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伴随症状 |
白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则等 |
临床表现★——伴随症状
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呕吐 |
原因 |
内脏神经末梢受刺激而产生较轻的反射型呕吐 |
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机械性肠梗阻 |
呕吐可频繁而剧烈 | |
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腹膜炎致肠麻痹 |
呕吐呈溢出性 | |
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幽门梗阻 |
呕吐物无胆汁 | |
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高位肠梗阻 |
吐出大量胆汁 | |
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低位肠梗阻 |
粪臭样呕吐物 | |
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肠绞窄 |
血性或咖啡色呕吐物 | |
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腹胀 |
腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻 | |
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排便改变 |
肛门停止排便排气 |
肠梗阻典型症状之一 |
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大便次数增多或里急后重感 |
盆腔脓肿形成 | |
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果酱样血便或黏液血便 |
肠套叠等肠管绞窄 | |
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发热 |
腹痛后发热，表示有继发感染 | |
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黄疸 |
可能系肝胆疾病或继发肝胆病变 | |
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血尿或尿频尿急尿痛 |
应考虑泌尿系损伤、结石或感染等 | |
三、辅助检查
1.实验室检查
急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高;泌尿系结石病人的尿液中有红细胞;梗阻性黄疸病人的尿胆红素检测为阳性。
2.影像学检查
X线：消化道穿孔可见膈下游离气体;机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面;麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管;胆结石或泌尿系结石见结石影。
3.内镜检查
(1)胃镜：可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。
(2)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：有助于明确胆、胰疾病。
(3)肠镜：可发现小肠和结、直肠病变。
(4)腹腔镜：有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。
4.诊断性穿刺
(1)腹腔穿刺：
◆不凝血性—腹腔内出血;
◆混浊液或脓液—消化道穿孔或腹腔内感染;
◆胆汁性液体—胆囊穿孔;
◆穿刺液的淀粉酶(+)—急性胰腺炎。
(2)阴道后穹隆穿刺
异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹隆穿刺液则为脓性。
四、治疗原则
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原则 |
发病急、进展快、病情危重，处理应及时、准确、有效 | |
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注意事项 |
诊断尚未明确 |
禁用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，禁忌给病人灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药 |
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饮食 |
病人需禁食一段时间，常需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电解质紊乱及抗生素 | |
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特殊情况 |
老年人由于机体反应能力低下，患急腹症时其症状、体征较轻 | |
五、护理诊断及合作性问题
1.焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。
2.不舒适 腹痛、腹胀、恶心等与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。
3.体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。
4.体液不足 与限制摄入(禁饮食)和丢失过多(发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等)有关。
5.营养失调 低于机体需要量与摄入不足(禁饮食)和消耗、丢失过多(出血、呕吐、发热等)有关。
6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。腹腔脓肿形成与机体抵抗力较低、炎症渗出等吸收不全有关。
7.有胃肠减压管引流异常的危险 与胃管脱出、堵塞等因素有关。
六、护理措施
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严密观察病情变化 |
生命体征变化 |
有无脱水等体液紊乱或休克表现 |
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腹部症状和体征的变化 |
腹痛的部位、范围、性质和程度等 | |
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体位 |
情况良好 |
宜取半卧位 |
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饮食 |
禁食并给予胃肠减压，腹痛和呕吐基本消失后，可进食低脂低糖流食 | |
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胃肠减压 |
急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须胃肠减压 | |
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输液 |
建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调 | |
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抗感染 |
根据医嘱使用抗生素 | |
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疼痛护理 |
一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶等，以免掩盖病情 | |
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术前准备 |
急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，避免造成感染扩散或某种病情的加重 | |
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心理护理 |
应安慰、关怀病人 | |
七、健康教育
1.向病人或家属恰当介绍急腹症发生的原因、病情转归和目前的治疗与护理计划。
2.解释有关检查的方法和意义。
3.说明饮食管理的必要性，保持清洁和易消化的均衡饮食，形成良好的饮食和卫生习惯。
4.说明疼痛护理的有关原则和必要性，取得病人和家属的良好配合。
5.积极控制诱发急腹症的各类诱因。