心肌病病人的护理

　　分类

　　扩张型心肌病

　　肥厚型心肌病

　　致心律失常性右室心肌病

　　限制型心肌病

　　未定型心肌病

　　扩张型心肌病

　　病因　病因目前尚不明确。

　　扩张型心肌病常表现出家族性发病趋势。

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　　发病与持续病毒感染和自身免疫反应有关，尤其以柯萨奇病毒B感染最为密切。

　　特征：心腔扩大，心肌收缩功能减退(充血性心力衰竭)，心律失常。易产生血栓。

　　临床表现

　　症状：起病缓慢。充血性心力衰竭(最主要表现)，栓塞和猝死。

　　体征：心脏扩大，心力衰竭和心律失常。

　　辅助检查

　　1.胸部X线检查　心影明显增大，肺淤血。

　　2.心电图　心律失常，ST-T改变，低电压，R波低和病理性Q波。

　　3.超声心动图　心腔大，室壁运动差，房室瓣返流和收缩功能下降。(最重要最常用检查)

　　治疗原则

　　目前尚无特殊的治疗方法

　　治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常，预防栓塞和猝死，提高生活质量和生存率。

　　1.病因治疗

　　如控制感染，在病毒感染时密切注意心脏情况，积极抗病毒治疗;限烟、戒酒、改变不良生活方式等。

　　2.症状治疗

　　(1)充血性心力衰竭治疗：限制体力活动;低钠饮食;应用洋地黄和利尿剂，但本病易发生洋地黄中毒，故应慎用。常用血管扩张药物、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。

　　(2)预防栓塞：对于有血栓形成风险或是有房颤的病人，可给予阿司匹林75～100mg/d，口服。对于有附壁血栓形成或发生栓塞的病人，可进行抗凝治疗。

　　(3)改善心肌代谢：常用辅酶Q1010mg/次，3次/天。

　　(4)预防猝死：主要是控制室性心律失常的诱发因素，如纠正心力衰竭、维持电解质平衡、避免某些药物毒不良反应、积极纠正心律失常等。必要时可置入心脏电复律除颤器，以防猝死发生。

　　3.外科治疗

　　内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。

　　肥厚型心肌病

　　特征：常为不对称性肥厚并累及室间隔。

　　约有1/2病人有家族史，患病男性高于女性，青年发病率高，本病主要死亡原因是心源性猝死，亦为青年猝死的常见原因。

　　临床表现

　　症状：①可无自觉症状，体检或因猝死发现;

　　②心悸、胸痛、劳力性呼吸困难;

　　③起立或运动时眩晕，神志丧失。

　　临床表现

　　体征：①心脏轻度增大，S4;

　　②胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音

　　心尖收缩期杂音

　　③杂音减轻：心肌收缩力下降或左室容量增加-β阻滞剂，下蹲位、举腿。

　　杂音增强：心肌收缩力增强或左室容量减少-硝酸甘油，Valsalva动作。

　　杂音问题的关键---薄与厚的问题

　　厚---强

　　薄---弱

　　杂音问题的两把钥匙

　　左室血容量

　　心脏收缩力度

　　1.左室血容量：

　　回心血多---薄—杂音弱

　　回心血多---薄—杂音弱

　　回心血少---厚—杂音强

　　回心血少---厚—杂音强

　　2.心脏收缩力度：

　　洋地黄

　　β受体阻滞剂

　　厚---杂音强

　　薄----杂音弱

　　心电图

　　左心室肥大，ST-T改变，胸前导联常出现巨大倒置T波。在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V4可出现深而不宽的病理性Q波。

　　超声心动图

　　舒张期室间隔厚度/左室后壁≥1.3 非对称性

　　室间隔流出道部分突向左室，二尖瓣前叶收缩期前移 → SAM现象

　　治疗原则

　　本病的治疗原则是弛缓肥厚的心肌，防止心动过速，维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄，抗室性心律失常。

　　弛缓心肌

　　1.避免诱因

　　避免激烈运动、持重、情绪激动、突然起立或屏气等诱因，减少猝死的发生。

　　避免使用增强心肌收缩力的药物如洋地黄等以及减轻心脏负荷的药物，禁用硝酸酯类药物。

　　2.药物治疗

　　β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

　　3.介入治疗

　　重症梗阻性病人可作介入治疗，但不作为首选治疗方法，必要时可置入双腔起搏器或置入心脏电复律除颤器。乙醇消融也可缓解临床症状。

　　4.手术治疗

　　切除最肥厚的部分心肌，缓解机械性梗阻。在任何治疗无效情况下，可考虑心脏移植。

　　心肌病护理问题

　　1.活动无耐力

　　2.气体交换受损

　　3.疼痛

　　4.焦虑

　　5.潜在并发症：栓塞、晕厥、猝死、心力衰竭、心律失常。

　　心肌病病人的护理措施

　　(一)疼痛护理

　　立即停止活动，卧床休息;遵医嘱使用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。

　　避免诱因防止诱发心绞痛，避免劳累、提取重物、突然起立或屏气、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等。

　　(二)心力衰竭护理

　　扩张型心肌病病人对洋地黄耐受性差，为此应用洋地黄时应警惕发生中毒。严格控制输液量及滴速，防止诱发急性肺水肿。

　　(三)心律失常护理

　　(四)晕厥护理

　　1.详细了解病史。

　　2.避免诱因　嘱避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位等情况，一旦有头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免摔伤。

　　3.发作时处理　将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息。

　　4.积极治疗相关疾病，如心率显著缓慢的病人可遵医嘱给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗;对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。

　　健康教育

　　1.休息原则　肥厚型心肌病要切忌激烈运动，避免提重物、突然起立或屏气、情绪激动等诱因。有晕厥病史病人要避免独自一人外出活动。

　　2.饮食要求　有心力衰竭的病人要低盐饮食。要注意多食用蔬菜、水果，保持大便通畅，减轻排便负担。

　　3.预防感染。

　　4.随诊　坚持遵医嘱服药，帮助病人掌握观察药物疗效和不良反应的知识。定期随诊，症状加重或症状有变化时，要立即就诊，以防病情恶化。

　　重点梳理：

　　扩张型心肌病

　　1.大：心腔扩大

　　2.衰：心衰表现

　　3.乱：心律失常

　　4.栓：血栓

　　肥厚型心肌病

　　1.室间隔非对称肥厚：(家族遗传)

　　①流出道狭窄--胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音

　　②胸痛

　　③猝死(青年猝死)

　　2.杂音变化

　　原则：厚强薄弱

　　回心血量

　　心肌收缩强弱

　　肥厚心肌病超声

　　舒张期室间隔厚度/左室后壁≥1.3

　　二尖瓣前叶收缩期前移 → SAM现象

　　肥厚心肌病治疗：

　　迟缓心肌(β受体阻滞剂、钙拮抗剂)避免(剧烈活动、洋地黄、硝酸酯类药物)