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2019年护士资格证辅导资料:心脏瓣膜病病人的护理

来源 :中华考试网 2019-03-09

  心脏瓣膜病病人的护理

  概述

  心脏瓣膜病是由于多种原因引起的瓣口狭窄和(或)关闭不全。

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  考纲要求

  二尖瓣狭窄

  二尖瓣关闭不全

  主动脉瓣狭窄

  主动脉瓣关闭不全

  测试方向:

  ①各种瓣膜病较特征临床表现

  ★②杂音特点

  两个瓣膜,两种情况

  打不开

  关不严

  风湿性心瓣膜病

  乙型溶血性链球菌反复感染有关,使心脏结缔组织发生炎症病变。最常受累的是二尖瓣,其次是主动脉瓣。

  杂音专题

  杂音问题

  二尖瓣狭窄:心尖部舒张期杂音

  二尖瓣关闭不全:心尖部收缩期杂音

  主动脉瓣关闭不全:主动脉听诊区舒张期杂音

  主动脉瓣狭窄:主动脉听诊区收缩期杂音

  两步法解决杂音问题

  北京——太原——晋中

  定瓣膜开关

  收缩期:主开;二关

  舒张期:主关;二开

  一开一关

  开关看血流

  二尖瓣狭窄

  临床表现要点

  左房大

  肺淤血

  肺动脉高压

  右室大/右心衰

  症状

  早期症状是劳力性呼吸困难,随着病情加重,可出现阵发性夜间呼吸困难,严重时可导致急性肺水肿,粉红色泡沫痰。

  咯血可表现为血性或血丝痰,严重二尖瓣狭窄可有突然大咯血可能与肺静脉曲张出血有关。

  可出现以房颤为代表的心律失常。

  可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。

  体征:面部两颧绀红、口唇轻度发绀,称“二尖瓣面容”。

  心尖部可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,是最重要的体征;心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音。

  肺动脉高压

  P2亢进(P2>A2)

  胸片

  左房增大

  后前位:左缘变直(梨形心)

  右缘双心房影

  左前斜位:左主支气管上抬

  右前斜位:食管下端后移

  左房、肺动脉扩大

  心腰部饱满呈梨形

  心脏(二尖瓣狭窄)

  左房大,肺动脉段增大

  ↓

  梨形心(二尖瓣狭窄) 左心缘变直

  右前斜位食管向后移位

  左主支气管上移

  心电图:

  二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”,P波宽度>0.12秒,并伴有切迹。

  肺性P波:肺心病--右房大,P波高尖

  二尖瓣P波:二狭--左房大,P波宽大

  肺心病--右房大

  二狭--左房大

  肺性P---P高

  二尖瓣P---P宽

  记忆:肺在高处

  超声心动图:是明确诊断的可靠方法

  二尖瓣狭窄重点梳理

  ①左房大(梨形心)(肺性P波--P波变宽)

  ②肺淤血--呼吸困难;咯血

  ③肺动脉高压(P2亢进)

  ④右心衰

  心尖部舒张期杂音

  超声确诊

  二尖瓣关闭不全

  收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大

  舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大

  二尖瓣关闭不全

  1.临床表现

  (1)症状:轻者可无症状,重者出现左心功能不全的表现。

  (2)体征:心脏搏动增强并向左下移位;心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。

  辅助检查

  (1)X线:左房增大,伴肺淤血。重者左房左室增大,可有间质性肺水肿征。

  (2)心电图:急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚,ST-T非特异改变。

  (3)超声心动图:脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。

  临床表现

  (1)症状:劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联症。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状,进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,甚至急性肺水肿。

  (2)体征:

  主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征,可向颈部传导。

  主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

  传导关键:血流方向

  心电图

  主要显示左心室肥厚,也可见ST-T段改变

  超声心动图:是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。

  主动脉瓣关闭不全

  最主要问题——舒张期漏血

  舒张期漏血

  左心室血多---左心室扩大、左心衰

  临床表现

  症状:轻者可无症状。重者可有心悸、头部震动感,头晕。如反流量大,主动脉舒张压显著降低,可引起冠状动脉灌注不足,出现心绞痛,病情发展最终可发生心衰。

  外周血管征:脉压增大

  水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等。

  小结:几种重要的脉

  名称表现提示疾病

  交替脉脉搏强弱交替严重心衰

  奇脉吸停脉心脏压塞(大量心包积液)

  短绌脉脉率小于心率房颤

  水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大(主动脉瓣关闭不全,甲亢)

  辅助检查:

  1.超声

  2.胸片

  左室大 左下移位

  主动脉型心脏呈靴形(主动脉瓣关闭不全,高血压)

  小结:几种心形

  1.左室大 左下移位

  靴形(主动脉瓣关闭不全,高血压)

  2.左房、肺动脉扩大

  心腰部饱满呈梨形心脏

  (二尖瓣狭窄)

  3.心包积液 烧瓶状

  左室大,左下移位

  ↓

  靴型心

  (高血压,主动脉瓣关闭不全)

  左房大,肺动脉段增大

  ↓

  梨形心(二尖瓣狭窄)

  两侧扩大

  ↓

  烧瓶心(心包积液)

  主动脉瓣疾病小结

  主动脉瓣狭窄:核心问题:向外射血量减少

  1.收缩压下降(脉压减低)2.脑供血不足---晕厥

  3.心脏供血不足---心绞痛

  心脏后负荷增大---左心衰(呼吸困难)

  查体:主动脉瓣区收缩期杂音

  (向颈部传导)

  超声确诊

  主动脉瓣关闭不全小结

  核心特点:舒张期漏血---舒张压下降---脉压增大

  (周围血管征--水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等。)

  联合瓣膜病

  同时具有两个或两个以上瓣膜受损时,称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最常见。

  并发症

  1.充血性心力衰竭

  首要的并发症,也是就诊和致死的主要原因。

  2.心律失常

  房颤是最常见的心律失常。

  3.亚急性感染性心内膜炎

  常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血,病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。

  4.栓塞

  多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人,血栓脱落引起周围动脉栓塞,以脑动脉栓塞常见。另外,重症心力衰竭病人因长期卧床,下肢静脉可形成血栓,如血栓脱落可导致栓塞等。

  治疗原则

  内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。

  外科手术是治疗本病的根本方法,如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄,瓣叶无钙化,瓣下组织无病变,左房无血栓的病人,也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。

  护理问题

  1.活动无耐力 与心排出量减少有关

  2.有感染的危险 与肺淤血、风湿活动有关

  3.特定知识缺乏 与对疾病缺乏正确认识有关

  4.潜在并发症:心衰、栓塞、心律失常

  护理措施

  1.活动与休息 按心功能分级安排适当的活动,防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。

  2.风湿的预防与护理 风湿活动时应注意休息,病变关节应制动、保暖,可用局部热敷或按摩,增加血液循环,减轻疼痛,必要时遵医嘱使用止痛剂。

  3.心衰的预防与护理 预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制入量及静脉输液滴速。

  4.防止栓塞发生

  (1)指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位。

  (2)合并房颤者服阿司匹林,防止附壁血栓形成。

  (3)观察栓塞发生的征兆,脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫;四肢栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变;肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛;肺栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。

  5.亚急性感染性心内膜炎的护理

  健康教育

  1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。

  2.指导病人居住环境要保持室内空气流通,温暖干燥。

  3.教育病人要注意适当锻炼,注意保暖加强营养。

  4.指导病人避免诱发因素。告反复发生扁桃体炎病人,在风湿活动控制后2~4个月可手术摘除扁桃体。在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产手术前,告诉医生自己有风心病史。

  5.育龄妇女要在医生指导下,根据心功能情况,控制好妊娠与分娩时机。

  6.教育病人坚持按医嘱服药,定期门诊复诊。

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