心脏瓣膜病病人的护理

　　概述

　　心脏瓣膜病是由于多种原因引起的瓣口狭窄和(或)关闭不全。

　　同步练习：2019年护士资格考试同步练习：心脏瓣膜病病人的护理

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　　考纲要求

　　二尖瓣狭窄

　　二尖瓣关闭不全

　　主动脉瓣狭窄

　　主动脉瓣关闭不全

　　测试方向：

　　①各种瓣膜病较特征临床表现

　　★②杂音特点

　　两个瓣膜，两种情况

　　打不开

　　关不严

　　风湿性心瓣膜病

　　乙型溶血性链球菌反复感染有关，使心脏结缔组织发生炎症病变。最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。

　　杂音专题

　　杂音问题

　　二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

　　二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

　　主动脉瓣关闭不全：主动脉听诊区舒张期杂音

　　主动脉瓣狭窄：主动脉听诊区收缩期杂音

　　两步法解决杂音问题

　　北京——太原——晋中

　　定瓣膜开关

　　收缩期：主开;二关

　　舒张期：主关;二开

　　一开一关

　　开关看血流

　　二尖瓣狭窄

　　临床表现要点

　　左房大

　　肺淤血

　　肺动脉高压

　　右室大/右心衰

　　症状

　　早期症状是劳力性呼吸困难，随着病情加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，粉红色泡沫痰。

　　咯血可表现为血性或血丝痰，严重二尖瓣狭窄可有突然大咯血可能与肺静脉曲张出血有关。

　　可出现以房颤为代表的心律失常。

　　可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。

　　体征：面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。

　　心尖部可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征;心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音。

　　肺动脉高压

　　P2亢进(P2>A2)

　　胸片

　　左房增大

　　后前位：左缘变直(梨形心)

　　右缘双心房影

　　左前斜位：左主支气管上抬

　　右前斜位：食管下端后移

　　左房、肺动脉扩大

　　心腰部饱满呈梨形

　　心脏(二尖瓣狭窄)

　　左房大，肺动脉段增大

　　↓

　　梨形心(二尖瓣狭窄) 左心缘变直

　　右前斜位食管向后移位

　　左主支气管上移

　　心电图：

　　二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12秒，并伴有切迹。

　　肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖

　　二尖瓣P波：二狭--左房大，P波宽大

　　肺心病--右房大

　　二狭--左房大

　　肺性P---P高

　　二尖瓣P---P宽

　　记忆：肺在高处

　　超声心动图：是明确诊断的可靠方法

　　二尖瓣狭窄重点梳理

　　①左房大(梨形心)(肺性P波--P波变宽)

　　②肺淤血--呼吸困难;咯血

　　③肺动脉高压(P2亢进)

　　④右心衰

　　心尖部舒张期杂音

　　超声确诊

　　二尖瓣关闭不全

　　收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大

　　舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大

　　二尖瓣关闭不全

　　1.临床表现

　　(1)症状：轻者可无症状，重者出现左心功能不全的表现。

　　(2)体征：心脏搏动增强并向左下移位;心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。

　　辅助检查

　　(1)X线：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有间质性肺水肿征。

　　(2)心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。

　　(3)超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。

　　临床表现

　　(1)症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联症。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状，进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。

　　(2)体征：

　　主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。

　　主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

　　传导关键：血流方向

　　心电图

　　主要显示左心室肥厚，也可见ST-T段改变

　　超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。

　　主动脉瓣关闭不全

　　最主要问题——舒张期漏血

　　舒张期漏血

　　左心室血多---左心室扩大、左心衰

　　临床表现

　　症状：轻者可无症状。重者可有心悸、头部震动感，头晕。如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛，病情发展最终可发生心衰。

　　外周血管征：脉压增大

　　水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等。

　　小结：几种重要的脉

　　名称表现提示疾病

　　交替脉脉搏强弱交替严重心衰

　　奇脉吸停脉心脏压塞(大量心包积液)

　　短绌脉脉率小于心率房颤

　　水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大(主动脉瓣关闭不全，甲亢)

　　辅助检查：

　　1.超声

　　2.胸片

　　左室大 左下移位

　　主动脉型心脏呈靴形(主动脉瓣关闭不全，高血压)

　　小结：几种心形

　　1.左室大 左下移位

　　靴形(主动脉瓣关闭不全，高血压)

　　2.左房、肺动脉扩大

　　心腰部饱满呈梨形心脏

　　(二尖瓣狭窄)

　　3.心包积液 烧瓶状

　　左室大，左下移位

　　↓

　　靴型心

　　(高血压，主动脉瓣关闭不全)

　　左房大，肺动脉段增大

　　↓

　　梨形心(二尖瓣狭窄)

　　两侧扩大

　　↓

　　烧瓶心(心包积液)

　　主动脉瓣疾病小结

　　主动脉瓣狭窄：核心问题：向外射血量减少

　　1.收缩压下降(脉压减低)2.脑供血不足---晕厥

　　3.心脏供血不足---心绞痛

　　心脏后负荷增大---左心衰(呼吸困难)

　　查体：主动脉瓣区收缩期杂音

　　(向颈部传导)

　　超声确诊

　　主动脉瓣关闭不全小结

　　核心特点：舒张期漏血---舒张压下降---脉压增大

　　(周围血管征--水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等。)

　　联合瓣膜病

　　同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最常见。

　　并发症

　　1.充血性心力衰竭

　　首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。

　　2.心律失常

　　房颤是最常见的心律失常。

　　3.亚急性感染性心内膜炎

　　常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。

　　4.栓塞

　　多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。

　　治疗原则

　　内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。

　　外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左房无血栓的病人，也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。

　　护理问题

　　1.活动无耐力　与心排出量减少有关

　　2.有感染的危险　与肺淤血、风湿活动有关

　　3.特定知识缺乏　与对疾病缺乏正确认识有关

　　4.潜在并发症：心衰、栓塞、心律失常

　　护理措施

　　1.活动与休息　按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。

　　2.风湿的预防与护理　风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂。

　　3.心衰的预防与护理　预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制入量及静脉输液滴速。

　　4.防止栓塞发生

　　(1)指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位。

　　(2)合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

　　(3)观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫;四肢栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变;肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛;肺栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。

　　5.亚急性感染性心内膜炎的护理

　　健康教育

　　1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。

　　2.指导病人居住环境要保持室内空气流通，温暖干燥。

　　3.教育病人要注意适当锻炼，注意保暖加强营养。

　　4.指导病人避免诱发因素。告反复发生扁桃体炎病人，在风湿活动控制后2～4个月可手术摘除扁桃体。在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产手术前，告诉医生自己有风心病史。

　　5.育龄妇女要在医生指导下，根据心功能情况，控制好妊娠与分娩时机。

　　6.教育病人坚持按医嘱服药，定期门诊复诊。