高血压病人的护理

　　概述

　　高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压持续升高为主要临床表现的综合征。

　　分类

　　原发性高血压(多数)：绝大多数病人的原发性高血压病因不明。

　　继发性高血压(少数)：约5%病人血压升高是继发某些疾病基础之上。

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　　高血压病理生理

　　长期高血压引起的心脏改变，主要是心室肥厚、扩大，引起的全身小动脉改变，主要是管腔内经缩小、壁腔比值增加，导致心、脑、肾等靶器官缺血。

　　血压水平分级

　　低标准分级特点

　　20进制/10进制

　　低标准分级

　　当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，准入标准低。

　　例：140/80mmHg120/90mmHg也是高血压

　　190/100mmHg---三级

　　170/110mmHg---三级

　　往高里选

　　与高血压发病有关的因素：

　　(1)遗传因素：约60%高血压病人有高血压家族史。

　　(2)环境因素：

　　①饮食：与摄入钠盐较多有关;

　　②精神应激：与精神过度紧张有关;

　　③吸烟;

　　④其他因素：如体重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高胆固醇血症等。

　　临床表现：

　　症状

　　①起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高。

　　②可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。症状与血压水平并不一定相关。

　　体征

　　血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低;血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。

　　并发症

　　脑血管疾病

　　缺血性卒中

　　脑出血

　　肾脏疾病

　　糖尿病肾病

　　肾功能失代偿期

　　心脏疾病

　　心肌梗死

　　心绞痛

　　充血性心力衰竭

　　视网膜病变

　　出血或渗出

　　视乳头水肿

　　高血压危象：

　　主要表现有头痛、烦躁、眩晕、心悸多汗、气急、视力模糊、恶心、呕吐等症状，同时可伴有动脉痉挛和累及靶器官缺血症状。

　　诱因常是紧张、劳累、寒冷、突然停用降压药等。

　　核心表现

　　交感兴奋增高：血压升高+心悸多汗

　　评：高血压危象的记忆----突发危险，不免心惊

　　高血压脑病：

　　临床表现以脑病症状和体征为特点，严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷。影像学未见异常。

　　辅助检查

　　有助于发现相关的危险因素、病情程度和靶器官损害。

　　1.尿液分析尿常规。

　　2.血生化检查血糖、血脂、肾功能、血尿酸、血电解质。

　　3.检查眼底

　　4.心电图、超声心电图

　　5.必要时进行24小时动态血压监测，颈动脉超声等检查。

　　治疗原则

　　(一)改善生活行为

　　1.减轻体重，尽量将体重指数控制在<24kg/m2。

　　2.限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。

　　3.补充钙和钾，每日食用新鲜蔬菜和水果。

　　4.减少脂肪摄入，脂肪量在膳食总热量的25%以下。

　　5.戒烟、限制饮酒，每日饮酒量不超过50g乙醇的量。

　　6.低、中度运动，如慢跑、步行，每周3～5次，每次可进行30～60分钟。

　　(二)药物治疗原则

　　①小剂量开始;

　　②优先选择长效制剂;

　　③联合用药;

　　④个体化，选择适合病人的降压药物。

　　血压控制目标值

　　血压控制目标值至少<140/90mmHg。

　　糖尿病或慢性肾脏病合并高血压<130/80mmHg。

　　降压治疗的目标

　　糖尿病，肾病130/80mmHg

　　药物治疗分类

　　一线降压药：五类

　　利尿剂

　　β受体阻滞剂

　　钙通道阻滞剂(CCB)

　　血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

　　ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆

　　利尿剂

　　适用范围

　　降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

　　适用于老年人、心力衰竭患者。

　　利尿剂分类特点

　　a.噻嗪类

　　①应用最普遍;

　　②可引起血钾降低;

　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。

　　b.袢利尿剂：利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。

　　c.保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用。

　　氢氯噻嗪(双氢克脲噻)主要不良反应

　　电解质紊乱(低血钾)

　　代谢紊乱(高尿酸血症---痛风禁用)

　　保钾利尿剂

　　醛固酮拮抗剂：

　　降血压保钾→血钾高

　　安体舒通(螺内酯)

　　氨苯蝶啶

　　特殊记忆：保安

　　保钾利尿剂副作用

　　利尿剂重点一览表

　　β受体阻滞剂

　　机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

　　虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。

　　★★β受体阻滞剂考点概要

　　钙通道阻滞剂(CCB)分类

　　1.二氢吡啶类：降压

　　硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉

　　氨氯地平、非洛地平

　　2.苯烷胺类：抗心律失常

　　维拉帕米(异搏定)→抑制传导，降低心率

　　3.硫苯

　　类：抗心律失常地尔硫

　　→抑制传导，降低心率

　　降压特点：

　　A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。

　　B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。

　　C.老年患者有较好的疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

　　D.主要缺点是短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。

　　适应症：

　　变异心绞痛 ← 解痉

　　伴有血管痉挛的高血压 ← 解痉

　　★★钙通道阻滞剂考点概要

　　血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

　　①优点及适应症：

　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。

　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

　　②不良反应

　　主要是刺激性干咳、血管性水肿、皮疹。

　　高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄患者禁用。

　　高钾+干咳

　　妊娠+血管

　　高干娠管

　　★★ACEI/ARB重要考点汇总

　　高血压急症的治疗原则

　　1.迅速降血压

　　静脉给予降压药，根据血压情况及时调整给药剂量。

　　2.控制性降压

　　24小时内降压20%～25%

　　48小时内血压不低于160/100mmHg

　　在随后的1～2周内将血压逐渐降至正常。

　　有力，有节。

　　选择合适降压药

　　一般情况下首选硝普钠。

　　(1)硝普钠：

　　①可扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷;

　　②静脉滴注10～25μg/min，需密切观察血压的变化;

　　③不良反应比较轻，可有恶心、呕吐、肌肉颤动等，本药不宜长期、大量使用可引起硫氰酸中毒。

　　选择合适降压药

　　(2)硝酸甘油：

　　①用于急性心衰或急性冠脉综合征时高血压急症;

　　②静脉滴注5～10μg/min，然后每5～10分钟增加滴速，逐渐增速至20～50μg/min;

　　③不良反应有心动过速、面色潮红、头痛、呕吐等。

　　(3)尼卡地平：在降压的同时还可以改善脑血流量，主要用于高血压危象、急性脑血管病时高血压急症。

　　(4)地尔硫

　　：本药具有降压、改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常的作用，主要用于高血压危象、急性冠脉综合征。

　　(5)拉贝洛尔：本药起效快，但持续时间长，主要用于妊娠或肾功能衰竭时高血压急症。

　　护理问题

　　1.疼痛　与高血压脑血管痉挛有关。

　　2.活动无耐力　与并发心力衰竭有关。

　　3.有受伤的危险　与头晕和视力模糊有关。

　　4.知识缺乏　缺乏高血压疾病相关知识。

　　5.潜在并发症　心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭。

　　护理措施

　　1.体力活动：初期可不限制一般的体力活动。血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋。

　　2.脑血管意外病人：应半卧位避免活动、安定情绪。

　　3.心力衰竭：给予吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予20%～30%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。

　　4.用药护理：药物一般从小剂量开始，可联合用药。

　　注意直立性低血压不良反应，应指导病人在改变体位时要动作缓慢，当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

　　5.限制钠盐：摄入<6g/d。

　　6.减轻体重

　　7.运动：如跑步、行走、游泳。

　　8.避免诱因

　　①情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋，血压升高。

　　②冬天外出时注意保暖，室温不宜过低。

　　③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽。

　　④避免突然改变体位。

　　⑤不用过热的水洗澡和蒸汽浴。

　　健康教育

　　1.宣传原发性高血压的病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识。

　　2.尽量去除高血压的各种危险因素，改善饮食结构，坚持恰当的体育运动，减轻体重。

　　3.告知病人正确用药，按时服药，遵医嘱调整剂量，不随意增减和中断用药，并注意观察药物的不良反应。

　　4.教会病人及家属正确测量血压的方法并做好记录，监测服药与血压的关系。测量血压前应休息5～10分钟，测量前30分钟内不要吸烟，避免喝浓茶、咖啡及其他刺激性饮料。

　　5.定期到医院复查，教会病人识别并发症的方法，一旦有并发症发生，应立即就诊。