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2019年护士资格证辅导资料:病人的清洁护理

来源 :中华考试网 2019-02-27

  四、压疮

  压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死,又称为压力性溃疡。

  (一)压疮发生的原因

  1.力学因素

  (1)压力:垂直压力是造成压疮的最主要因素。

  (2)摩擦力

  (3)剪切力

  2.理化因素刺激:

  如潮湿、摩擦、排泄物等。

  3.全身营养不良或水肿:

  营养不良是导致压疮的内因。如长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等。

  4.受限制的病人:

  如使用石膏绷带、夹板及牵引时。

  (二)压疮的好发部位

  1.仰卧位 枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常发生于骶尾部。

  2.侧卧位 耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等。

  3.俯卧位 面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等。

  4.坐位 坐骨结节。

  (三)压疮的分期及临床表现

分期

临床表现

淤血红润期

皮肤红、肿、热、麻木或触痛
皮肤无破损,为可逆性改变

炎性浸润期

皮肤转为紫红,皮下产生硬结,表皮出现水疱
水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,疼痛

溃疡期

轻者:浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成,疼痛加重
重者:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染扩展,常达骨骼,甚至造成败血症

  (四)压疮的预防控制

  预防压疮的关键是去除病因。

  七勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

  巧计口诀:

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  1.避免局部组织长期受压

  (1)常换体位:每2小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作。

  (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处:垫软枕/海绵垫/气垫等,必要时可用支被架抬高被毯。

  (3)使用石膏、夹板、绷带:衬垫平整、松紧适度,仔细观察。

  2.避免局部理化因素的刺激

  (1)皮肤干燥,不直接卧于橡胶单上。

  (2)床单、被褥清洁、平整、干燥、无碎屑。

  (3)便器无破损,使用正确。

  3.促进局部血液循环

  (1)全背按摩:50%乙醇

  1)由骶尾部开始,沿脊柱旁向上按摩,至肩部后环形向下至尾骨止;

  2)由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

  (2)局部按摩:蘸少许50%乙醇,以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤,作压力均匀的环形按摩,压力由轻到重,再由重到轻,每次3~5分钟。

  4.改善营养状况

  给予高蛋白、高维生素膳食。

  适当补充矿物质,如口服硫酸锌,促进慢性溃疡的愈合。

  ◆预防压疮小结:

  避免受压和刺激

  增加按摩和营养

  (五)压疮的护理

压疮分期

护理措施

淤血红润期

去除病因,防止局部继续受压

炎性浸润期

保护皮肤,避免感染
①未破的小水疱:用无菌纱布包扎,减少摩擦,预防感染,促进其自行吸收
②大水疱:先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎
③水疱已破溃:消毒创面及其周围皮肤,再用无菌敷料包扎

溃疡期

解除压迫,清洁创面,祛腐生新,促其愈合
①生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面,去除坏死组织,再外敷抗生素,并用无菌敷料包扎
②辅以物理疗法,如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等
③采用外科治疗,如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等

  五、晨晚间护理:

  (一)晨间护理

  清晨诊疗工作前

  1.排便,留取标本,更换引流瓶。

  2.生活护理:口腔护理、洗脸、洗手、梳头、翻身,检查,擦洗并按摩。

  3.整理床单位。

  4.观察病情。

  5.整理病室。

  (二)晚间护理

  晚饭后进行

  1.排便,生活护理。

  2.检查皮肤受压情况。

  3.整理床单位。

  4.创造良好的睡眠环境。

  5.观察病情。

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