第13章 肿瘤病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：白血病病人的护理

　　十四、白血病病人的护理

　　白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而滞留在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中异常增生，并广泛浸润其他组织和器官，使正常造血功能受到抑制。临床上以进行性贫血，持续发热或反复感染，出血和组织浸润等为表现，外周血中以出现幼稚细胞为特征。

　　(一)分类及病因

　　1.临床常见的白血病分类 ①根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，可分为急性和慢性两类。急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。慢性白血病起病缓慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。②按照细胞形态学分类，可分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病。

　　我国急性白血病比慢性白血病多见，成年人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。男性略多于女性。慢性白血病分为粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三型。

　　2.病因与发病机制 白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与发病有关的因素如下。①病毒：人类T淋巴细胞病毒能引起成年人T细胞白血病。②物理放射因素：电离辐射。③化学因素：多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物均有可能致白血病。④遗传因素：与染色体异常有关。

　　(二)急性白血病

　　1.临床表现 主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。起病急骤，突然高热，有明显出血倾向：缓慢起病者表现为进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。

　　(1)发热：多数病人以发热为早期表现，也是本病最常见的症状。发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。感染以口腔炎最多见，其他还有牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周炎、肛周脓肿。严重时可致菌血症或脓毒症。常见致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌、真菌等机会性感染，可引起严重感染。疾病后期常伴真菌感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类化疗药物有关。

　　(2)出血：出血最主要的原因是血小板减少。颅内出血最为严重，表现为头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，昏迷，甚至突然死亡。

　　(3)贫血：部分病人因病程短，可无贫血，但半数病人就诊时已有重度贫血，因此，贫血常为急性白血病首发症状。贫血的原因主要是正常红细胞生成减少及无效性红细胞生成、溶血、出血等。

　　(4)白血病细胞浸润不同部位的表现：①肝脾大及淋巴结大。②骨骼和关节浸润。胸骨下端局部压痛较为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。③中枢神经系统白血病。可出现头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，脑脊液压力增高，化疗药物不易通过血-脑屏障，中枢神经系统白血症治疗较困难。④脾及黏膜浸润。⑤白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大。此外尚可累及心、肺、胃肠等部位。

　　2.辅助检查

　　(1)血象：白细胞计数增多，甚至>100×l09/L，少数病人白细胞数正常或减少。周围血(末梢血)大量原始和幼稚白细胞是白血病血象检查的主要特点。贫血轻重不同，一般属正常细胞正常色素性贫血。早期血小板轻度减少或正常，晚期明显减少，可伴出血时间延长。

　　(2)骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系均显著减少。

　　(3)细胞化学染色

　　(4)免疫学检查：可以区别急淋或急非淋、T细胞或B细胞白血病。

　　(5)其他：白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期间更显著，为大量白血病细胞被破坏所致。

　　3.治疗要点

　　(1)对症治疗：病情较重须卧床休息，安置在隔离病室或无菌层流室。

　　①防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。

　　②控制出血：血小板计数<20×l09/L者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。

　　③纠正贫血：积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。

　　④预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，产生的尿酸结石引起肾小管阻塞，严重者可致肾竭，应要求病人多饮水，给予别嘌醇抑制尿酸合成。

　　(2)化学治疗：分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。治疗急性白血病常用化疗药物见表13-1。

　　(3)中枢神经系统白血病的防治：常用药物是甲氨蝶呤，鞘内注射，可同时加地塞米松。

　　(4)其他：骨髓或外周干细胞移植。

　　表13-1 治疗急性白血病常用化疗药物

　　4.护理问题 ①组织完整性受损与血小板过低致皮肤黏膜出血有关。②潜在并发症。脑出血与血小板过低有关。③活动无耐力与白血病引起贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物不良反应有关。④有感染的危险与正常粒细胞减少，免疫力低下有关。⑤体温过高与白血病引起感染有关。⑥疼痛。全身骨骼痛与白血病细胞浸润骨骼有关。⑦预感性悲哀与白血病久治不愈有关。⑧恐惧与急性白血病疾病性质有关。⑨知识缺乏。缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识。

　　5.护理措施

　　(1)病情观察：注意生命体征的变化，观察并记录体温变化及热型，有无感染，皮肤黏膜淤血或出血点。警惕发生颅内出血等严重并发症。

　　(2)保证休息、活动和睡眠：根据病人体力，以休息为主，缓解期和化疗间歇期坚持每天适当活动。适当应用镇痛药，保证病人休息，减少体力消耗。

　　(3)饮食护理：给予高热量、富含维生素、适量纤维素、清淡、易消化饮食。

　　(4)化疗不良反应的护理

　　①局部反应：柔红霉素、氢芥、长春新碱、多柔比星等多次静脉注射可引起静脉炎，严重者可出现血管闭锁，若药液外渗可引起周围组织坏死。反复多次化疗者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用，使用浅表静脉则选择有弹性且直的大血管。避免药物外渗，化疗前，先用生理盐水冲管，静脉注射时要边抽回血边注药，以保证药液无外渗;若有数种药物时，先用刺激性强的药物;药物输完后再给予生理盐水冲洗后拔针。输注时疑有化疗药物外渗应立即停止输注，边回抽边退针;局部用生理盐水加地塞米松多处皮下注射;遵医嘱选用相应的拮抗药。如发生静脉炎，局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，使用类肝素等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，促进血液循环。

　　②骨髓抑制：大多数化疗药有骨髓抑制，应定期查血象、骨髓象，观察疗效。

　　③胃肠道反应：化疗期间给予清淡、易消化和富有营养饮食，呕吐频繁可用止吐镇静药。

　　④常见化疗药不良反应：甲氨蝶呤、巯嘌呤、左旋门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，故用药期间应观察病人有无黄疸，定期监测肝功能。环磷酰胺可引起血尿，输注期间应保证输液量，并鼓励病人多饮水，每天补水4000ml，以稀释尿中药物浓度，防止出血性膀胱炎。多柔比星、柔红霉素、三尖杉酯碱等药可引起心肌及心脏传导损害，使用前应检查心电图及心功能。长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。少数情况还可引起自主神经功能紊乱，出现腹胀、便秘及肠麻痹甚至肠梗阻，应注意观察及时处理。甲氨蝶呤还可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，亚叶酸钙可对抗其毒性作用，可遵医嘱使用。许多化疗药物可引起脱发，要加强心理护理，一般脱发后l～2个月可再生。

　　(5)预防感染：注意保暖，避免受凉，少去人群拥挤的地方。病人在化疗诱导缓解期间很容易发生感染。当成熟粒细胞绝对值≤0.5×l09/L时，发生感染的可能性更大，应做好保护性隔离。若无层流室，应置病人于单人病房，定时消毒病房空气和地面，谢绝探视，避免交叉感染。加强口腔、皮肤及肛周护理。

　　(6)输血或输血浆护理。

　　6.健康教育

　　(1)长期接触放射性核素或苯类者，应加强防护，定期查血象。

　　(2)急性白血病目前治疗方法多，效果较好，坚持每月巩固强化治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段，使患者树立信心。

　　(3)定期门诊复查血象，有出血、发热及骨骼疼痛要及时就诊。