第12章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十二章试题：类风湿关节炎病人的护理

　　六、类风湿关节炎病人的护理

　　类风湿关节炎(RA)是一种主要表现为周围对称性的、多关节、慢性炎症的自身免疫性疾病。好发于20～45岁女性，是造成年人人群丧失劳动力及致残的主要病因之一。多伴有关节外的系统性损害，累及浆膜、心、肺、眼等器官。甚病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。化验检查多数病人血清中出现类风湿因子。

　　1.病因与发病机制

　　(1)病因：可能与环境、感染、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关。某些可疑病原体(细菌、病毒、支原体等)感染人体，在适当诱因(潮湿、寒冷、创伤等)作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生类风湿因子(RF)。RF引起免疫反应，导致关节滑膜炎症，破坏软骨和骨质。

　　(2)发病机制：类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。抗原进入人体后，与细胞膜的HLA-DR分子结合形成复合物，并引起一系列免疫反应。

　　2.临床表现

　　(1)全身表现：全身症状先于关节症状，起病缓慢，有乏力、全身不适、发热、食欲缺乏和手、足发冷等表现。

　　(2)关节症状

　　①关节痛：关节痛是最早出现的症状，最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主，大关节也常受累，对称性，伴有压痛，反复发作。

　　②关节肿：因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起梭形肿胀，慢性病人因滑膜肥厚引起。特别是近端指间关节肿，称梭状指。

　　③晨僵：晨僵为观察本病活动性的指标之一。

　　④关节畸形：关节畸形是本病的结局，如手指尺侧偏斜、关节半脱位、天鹅颈样改变等。

　　⑤关节功能障碍：在急性期多因关节痛、压痛、肿胀而限制了关节活动。在晚期则多因关节畸形所致。

　　(3)关节外表现

　　①类风湿结节。类风湿结节是本病最常见特异性皮肤表现，出现在前臂伸面肘关节附近、枕部及跟腱处，坚硬如橡皮，无压痛，对称性分布。它的存在提示本病的活动。

　　②小血管炎。巩膜炎，结膜炎，脉络膜炎。

　　③肺部可表现为肺间质病变、结节样改变、胸膜炎。

　　④心包炎是心脏受累最常见的表现。

　　⑤周围神经病变。

　　⑥Felky综合征，指本病合并有脾大、白细胞减少和(或)贫血、血小板减少。

　　⑦干燥综合征合并此病者不少见。

　　3.辅助检查

　　(1)血液检查：有轻至中度贫血;活动期血小板增多，白细胞及分类多正常;病情活动期可有血沉增快(滑膜炎症的活动性指标)、C反应蛋白增高(炎症过程中出现的急性期蛋白，反映本病的活动性)。

　　(2)免疫学检查：类风湿因子(RF)在80%病人中呈阳性，与类风湿关节炎的活动性、严重性成正比。

　　(3)关节滑液检查：正常人关节腔内的滑液量<3.5ml。类风湿关节炎时微浑浊，黏稠度降低，滑液中白细胞升高。

　　(4)X线检查：对监测疾病的进展、判断疾病分期很重要，其中以手指及腕关节的X线像最有价值。早期可见关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松;随着病情进展，关节间隙因软骨破坏而变得狭窄;关节面出现虫蚀样破坏，晚期可出现关节半脱位、纤维性或骨性强直(医学教育网整理)。

　　4.治疗要点 早期诊断和早期治疗是本病的治疗关键。治疗的目的在于控制炎症，缓解关节疼痛、晨僵及关节外症状，控制病情，保持关节功能，防止畸形。药物分为两大类：一类为改善症状药，包括非甾体抗炎药及糖皮质激素;另一类为慢作用药物或称改变病情药。

　　(1)非甾体抗炎药：常用的有阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛等，阿司匹林为类风湿关节炎治疗的首选药物。通过抑制环氧化酶来减少花生四烯酸的代谢物前列腺素的产生，从而达到消肿、镇痛的作用。常见不良反应为胃肠道反应，严重反应者可出现胃溃疡、胃出血、胃穿孔。

　　(2)糖皮质激素：适用于关节外症状者，或有明显关节肿痛而不能为非甾体抗炎药所控制者。

　　(3)慢作用药物：按序选择下列药物，甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、雷公藤总苷、环磷酰胺、环孢素等。常与非甾体抗炎药合用，不良反应包括胃肠道不适、黑粪、头痛、口腔溃疡、肝功能异常和骨髓抑制等。

　　5.护理问题 ①慢性疼痛：关节、肌肉疼痛与关节肿胀、肌肉痉挛有关。②生活自理能力缺陷与关节疼痛、强直畸形、肌肉萎缩、全身状况恶化有关。③功能性悲哀与关节功能丧失、治疗效果不佳、成为家庭依赖者或缺乏亲友的理解与支持有关。④个人应对无效与自理能力缺陷、慢性疾病过程、角色改变有关。

　　6.护理措施

　　(1)密切观察病情：病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力、心理状况、药物疗效和不良反应。

　　(2)注意活动与休息：强调休息和治疗性锻炼两者兼顾的重要性。活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，休息时应保持正确的体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解后尽早指导病人进行功能锻炼;运动量要适当，循序渐进。运动后可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌肉挛缩。病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，以保持肢体一定的生理功能。

　　(3)疼痛的护理：预防晨僵。遵医嘱给予抗炎药;缓解期适当进行功能锻炼，避免长时间不活动;应采取解除或减轻疼痛的措施，如晨起后温水浴或用热水泡手15分钟，睡眠时使用弹力手套保暖。也可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意力。

　　(4)保持病人自理能力：评估自理能力后须制定护理计划，改善生活环境。

　　(5)做好心理护理：持友好乐观的态度与病人交流，指导病人自我调整心理状态，保持乐观情绪;鼓励亲朋多关心、理解、照顾病人。

　　(6)药物护理：指导病人按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。非甾体抗炎药在服用后易出现胃肠道不良反应，应饭后服药、多饮水。嘱病人定期复查，检测血象、免疫指标以调整用药。

　　(7)其他：日常生活中避免潮湿、寒冷。

　　7.健康教育

　　(l)指导患者居住环境应干燥、安静，生活有规律，保证充分的休息与睡眠。

　　(2)病人的症状与气候有明显的关系，告知病人随时增减衣服，注意保暖。

　　(3)早晨起床后用热水浸泡僵硬的关节而后活动关节。

　　(4)合理安排饮食，多摄入富含维生素、高蛋白、含钾、含钙高的食物、水果、蔬菜。禁食海鲜、柿子、花生、牛奶、咖啡及油腻类食物。控制体重，减轻肥胖的负荷。

　　(5)锻炼时提倡全身锻炼，强度以不引起关节疼痛加重为度，循序渐进，持之以恒。

　　(6)保护关节。①避免剧烈使用小关节，尽量使用大关节。②避免关节长时间保持一个动作，不要长时间站立，在适当的时候坐下来休息，应常变换坐姿，睡觉时应保持膝、髋关节伸展。③活动中如出现关节疼痛或加重应立即停止。