第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：有机磷农药中毒病人护理

　　七、有机磷农药中毒病人的护理

　　有机磷农药是农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605);高毒类：甲基对硫磷、氧化乐果、敌敌畏;中度毒类：乐果、美曲磷醋(敌百虫)、乙硫磷(碘依可酯);低毒类：马拉硫磷等。

　　1.病因与发病机制

　　(1)病因：①职业性中毒。②生活性中毒。多由于误服、误用或自杀等原因。

　　(2)发病机制：有机磷农药的主要毒性是抑制了胆碱酯酶的活性，引起胆碱能神经化学递质——乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

　　2.临床表现

　　(1)发病情况：急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径有关。一般经皮肤吸收症状常在接触后2～6小时出现。自呼吸道吸入和口服者可在10分钟至2小时出现症状。通常发病愈早，病情愈重。有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。

　　(2)主要症状

　　①毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现最早，表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎;呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心率减慢、瞳孔缩小、多汗等。

　　②烟碱样症状：横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，常先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身紧束及压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心率加快和心律失常。

　　③中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

　　(3)中毒程度

　　①轻度中毒：表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视物模糊、瞳孔可缩小，全血胆碱酯酶活力一般在70%～50%。

　　②中度中毒：除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍等。全血胆碱酯酶活力降至50%～30%。

　　③重度中毒：除上述症状外发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血胆碱酯酶活力降至30%以下。

　　(4)迟发症和并发症

　　①迟发性神经症。急性中毒患者经急救病情好转话，经4～45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经症。

　　②中间综合征。急性中毒症状缓解后和迟发性神经症发病前，多在急性中毒后24～96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。

　　③并发症为肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

　　3.辅助检查 ①全血胆碱酯酶测定，胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。②尿中有机磷代谢产物测定。③血、胃内容物、粪便中有机磷测定。

　　4.治疗要点

　　(1)迅速清除毒物：喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水冲洗皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇。眼用生理盐水或清水冲洗。食入性中毒常用催吐、洗胃、导泻的方法。催吐用于神志清、能合作者，昏迷、惊厥、服腐蚀剂者禁用。口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠(敌百虫忌用)或1:5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃。

　　(2)尽早给予足量特效解毒药物：主要是抗胆碱药和胆碱酯酶复能药。

　　①抗胆碱药：最常用药物为阿托品。机制：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。阿托品化指标：瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。阿托品中毒表现：意识模糊、烦躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。阿托品中毒可使用毛果芸香碱或新斯的明拮抗。

　　②胆碱酯酶复能剂：夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状，如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。常用药有碘解磷定和氯解磷定，还有双复磷。用复能剂时应注意不良反应，防止过量中毒。一般不良反应有短暂的眩晕、视物模糊或复视、血压升高。碘解磷定剂量较大时，可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷不良反应明显，用量过大，可引起室性期间收缩、心室颤动或传导阻滞。

　　③对症治疗：有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制均可导致呼吸衰竭，故维持正常呼吸功能非常重要。保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰。发生休克、急性脑水肿、心搏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生索。为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。一旦症状反复，应及时抢救。

　　5.护理问题 ①急性意识障碍。昏迷与有机磷农药中毒有关。②体液不足。脱水与有机磷农药致严重吐泻有关。③气体交换受损与有机磷农药中毒致细支气管分泌物过多有关。④有误吸的危险与保留胃管有关。⑤低效性呼吸型态。呼吸困难与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关。⑥知识缺乏。缺乏有机磷农药毒性知识。

　　6.护理措施

　　(1)迅速确定病人是否中毒及其中毒程度的主要依据

　　①毒物接触史：了解病人的职业和中毒史，毒物的种类及中毒的诊疗过程等。

　　②临床症状和体征判断。

　　③毒物检验：应尽快直接采集剩余毒物、药物、食物或各种标本，如呕吐物、涎液、胃应容物、血液、尿、粪及其他可疑物品等送检。

　　④辅助检查：检测有关生化、血气分析、电解质等;必要时可做心电图、X线检查。

　　⑤鉴别诊断：急性中毒的昏迷应与低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外、癫痫发作、肝性脑病、尿毒症昏迷、脑膜炎、电解质紊乱、脑外伤相鉴别。

　　(2)病情观察：定时测量生命体征，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量及呼吸困难、发绀情况，全血胆碱酯酶活力测定结果。

　　(3)清除未吸收毒物的护理：洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无蒜臭味，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。

　　(4)保持呼吸道的通畅：昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏一侧，防止舌根后坠，定时吸痰。松解紧身内衣，减少呼吸运动的障碍，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。

　　(5)吸氧：根据呼吸困难程度调节氧气流量，并给予持续吸氧。

　　(6)药物治疗的护理：遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能药，用药过程中要注意其不良反应，对阿托品化、阿托品中毒的表现应该会区分，怀疑阿托品中毒时应提醒医生，做好给药、输液及药物反应的记录。

　　(7)预防感染：对昏迷病人要做好口腔、皮肤清洁及定时翻身的护理。吸痰时要注意吸痰管一次性操作，定期更换吸痰连接管，避免交叉感染。

　　7.健康教育

　　(1)普及预防有机磷农药中毒的有关知识。喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。

　　(2)病人出院时应向其家属交代病人需要在家休息2～3周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经症。

　　(3)一般无后遗症。因自杀致中毒者出院时，应进行心理干预，并争取社会支持。

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