第9章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

　　四、慢性肾衰竭病人的护理

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　　配套练习：2019年护士资格考试第九章试题：慢性肾衰竭病人的护理

　　慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

　　1.病因 我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等较多见。

　　(1)原发性肾疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

　　(2)继发于全身疾病的肾病变，如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害，最后均可导致慢性肾衰竭。

　　(3)慢性尿路梗阻，如结石。

　　(4)先天性疾病，如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。

　　2.临床表现 肾功能不全早期除氮质血症外仅有原发病症状，进入慢性肾衰竭时，才会逐渐显现出来代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状。

　　(1)消化系统：置肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲缺乏、腹部不适，以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜及水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。

　　(2)心血管系统

　　①高血压：尿毒症时80%以上病人有高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。

　　②心力衰竭：急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。

　　③尿毒症性心包炎：干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人出现心包积液，与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。

　　④动脉粥样硬化：病人常有高三酰甘油血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的死亡原因之一。

　　(3)血液系统

　　①贫血是慢性肾衰竭尿毒症病人必有的症状，为正色素性正细胞性贫血，主要是由于红细胞生成素减少，致红细胞生成减少和破坏增加。

　　②出血倾向表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。

　　③白细胞吞噬和杀菌的能力减弱，易发生感染。

　　(4)呼吸系统：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒时呼吸深而长。

　　(5)精神、神经系统：早期常精神委靡、疲乏、失眠，后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。

　　(6)肾性骨营养不良症：又称肾性骨病。病人可有骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。

　　(7)皮肤表现：常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄，轻度水肿，称“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。

　　(8)内分泌失调：活性维生素D3、红细胞生成激素降低。常有性功能障碍，女性病人月经不规则甚至闭经。

　　(9)代谢紊乱：尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。

　　(10)继发感染：尿毒症病人免疫系统功能低下白细胞功能异常，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。

　　(11)水、电解质和酸碱平衡失调

　　①脱水或水肿：水肿由水、钠潴留引起，可导致高血压或心力衰竭。

　　②高钾血症和低钾血症：高钾血症主要与尿少，进食水果、肉类多及使用保钾利尿药有关;低钾血症主要与利尿、呕吐、腹泻、摄入不足等有关。

　　③酸中毒：是由于肾对酸、碱平衡的调节能力下降，代谢产物潴留引起。

　　④低钙血症与高磷血症：尿磷排出减少，出现高磷血症;低钙主要与高磷血症、活性维生素D缺乏及钙摄入不足等有关。

　　3.辅助检查

　　(1)血常规：血红蛋白<80g/L，最低达20g/L。白细胞与血小板正常或偏低。

　　(2)尿液检查：尿量可正常但夜尿多，尿比重低，固定在1.010～1.012，因此，尿比重测定是判断肾功能最简单的方法。尿蛋白(+～+++)，晚期可阴性。尿沉渣蜡样管型对诊断有意义。

　　(3)肾功能检查：内生肌酐清除率<30ml/分，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。

　　(4)B超或X线片：双肾体积小。

　　4.治疗要点

　　(1)治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素：如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。

　　(2)饮食治疗：低蛋白(20～40g/天)，高生物效价优质蛋白质(鸡蛋、牛奶及动物蛋白)，并补充多种维生素。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般不需限钾;限制含磷丰富的食物。

　　(3)必需氨基酸的应用

　　(4)对症治疗

　　①高血压：容量依赖型应限水限钠、配合利尿药及降压药等综合治疗;肾素依赖型应首选血管紧张素转化酶抑制药。

　　②感染：应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

　　③代谢性酸中毒：在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手、足抽搐。

　　④贫血：重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。

　　⑤肾性骨病

　　(5)透析疗法。

　　(6)肾移植。

　　5.护理问题 ①营养失调。低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。②体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等有关。③活动无耐力与多系统功能受损有关。④有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。

　　6.护理措施

　　(1)休息：尿毒症期应卧床休息，以减轻肾负担。

　　(2)饮食：高维生素、高热量、低量优质蛋白，低磷高钙饮食。主食最好采用麦淀粉。

　　(3)预防感染：评估引起病人感染的危险因素及部位;向病人或家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施;指导并协助病人做好皮肤、口腔、外阴的护理;注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触。

　　(4)水肿护理：慢性肾衰竭病人最重要的是每天准确记录24小时出入量;指导病人限制液体摄入量，控制水的入量<1500ml/天，并给予低盐(<2g/天)饮食。

　　(5)病情观察：每天测量体重：严密观察病情变化，定时测量生命体征及血清电解质，尤其注意防止高钾血症，禁食含钾高的食物及使用含钾的药物，如青霉素钾、螺内酯等药物;忌输库存血，因库存血含钾量较高。了解贫血进展及有无出血倾向。

　　(6)对症护理：有胃肠道症状时，应注意饮食调节。出现神经系统症状时，应安置病人在光线较暗的病室。烦躁不安、意识障碍者应有专人护理，适量使用镇静药。发生高血压脑病、急性肺水肿，应积极配合治疗抢救。

　　(7)心理护理：慢性肾衰竭病人预后不佳，需要进行长期透析治疗或做肾移植手术，治疗费用昂贵，病人及病人家属易产生抑郁、悲观、恐惧及绝望等心理。护士应向病人介绍疾病治疗的新进展，耐心解答病人的疑问，鼓励病人参加力所能及的社会活动，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，配合特殊的治疗要求。

　　7.健康教育

　　(1)强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水、钠的限制。

　　(2)根据病情和活动耐力进行适当活动，以增强机体抵抗力，避免劳力和重体力活动。

　　(3)定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。

　　(4)遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物。

　　(5)注意个人卫生，皮肤瘙痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现。

　　(6)注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染。

　　(7)慢性肾衰竭的病人应注意保护和有计划地使用血管，尽量使用前臂、肘部等大静脉，以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人，血液透析者应注意保护好动静脉瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。

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