第9章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

　　三、原发性肾病综合征病人的护理

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　　配套练习：2019年护士资格考试第九章试题：原发性肾病综合征病人的护理

　　肾病综合征是指由各种肾疾病所致的，以大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)、高度水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。

　　1.病因与发病机制 肾病综合征是多种肾疾病的共同表现，不是一种独立疾病。按病因分为原发性和继发性。原发性肾病综合征是指原发于肾本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征，病因为免疫因素。继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。患儿起病或复发前常有呼吸道感染。

　　由于免疫功能紊乱使肾小球基膜通透性增高，血浆蛋白大量滤出，超过肾小管的吸收能力，蛋白随尿排出，是肾综合征最根本的病理生理改变。大量蛋白丢失低白蛋白血症，而导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分外渗，是水肿的主要原因。另外，部分水肿病人循环血容量不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，水、钠潴留加重，产生水肿。同时低蛋白血症使肝合成脂蛋白增多，出现血脂特别是胆固醇增高。

　　2.临床表现 原发性肾病综合征一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病。

　　(1)水肿：水肿是肾病综合征病人最常见的临床表现，是病人入院后护理评估最重要的评估内容。水肿开始从眼睑、颜面部开始，以后逐渐波及全身，呈凹陷性，严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。

　　(2)大量蛋白尿：由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白漏出，远远超过近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。大量蛋白尿是肾病综合征的始动因素，对机体的影响最大。

　　(3)低白蛋白血症：因为血浆蛋白从尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，出现低白蛋白血症。白蛋白分子量小，易从滤过膜漏出，故其血浆浓度最易减低。

　　(4)高脂血症：低白蛋白血症刺激肝合成脂蛋白代偿性增加，加之脂蛋白分解减少，导致高脂血症。

　　(5)高血压：部分病人可有高血压。

　　(6)并发症

　　①感染：是常见的并发症和引起死亡的原因，也是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因之一，主要与大量蛋白尿和低蛋白血症、免疫功能紊乱及使用大量糖皮质激素等有关。

　　②血栓、栓塞：多数肾病综合征病人血液呈高凝状态，加之高脂血症、血液黏稠度增加、强力利尿药的应用等因素，易导致血管内血栓形成和栓塞，多见于肾静脉、下肢静脉。肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。

　　③肾衰竭：是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。

　　④动脉粥样硬化

　　3.辅助检查

　　(1)尿液：尿蛋白定性+++～++++，定量24小时>3.5g，尿中无红细胞或这含少量。尿沉渣可见颗粒管型及红细胞。

　　(2)血液：血浆总蛋自明显降低，白蛋白<30g/L，白蛋白/球蛋白比例倒置;血胆固醇增高>5.7mmol/L。血沉明显增快。

　　(3)肾活检病理检查：可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义。

　　(4)肾B超检查：双肾正常或缩小。

　　4.诊断 肾病综合征的诊断标准包括如下4条。前2条必备，存在3条或4条时，肾病综合征诊断即成立。

　　(1)大量蛋白尿，>3.5g/天。

　　(2)低白蛋白血症，血浆白蛋白<30g/L。

　　(3)水肿。

　　(4)高脂血症。

　　5.治疗要点

　　(1)一般治疗

　　①休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

　　②饮食：正常量优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食，1g/(kg.d)，热量要保证充分。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物，多吃不饱和脂肪酸，水肿时应低盐(食盐<3g/天)。

　　(2)对症治疗

　　①利尿消肿：噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。

　　②减少尿蛋白：血管紧张素转化酶抑制药能直接降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，延缓肾功能损害。

　　(3)抑制免疫与炎症反应的治疗

　　①糖皮质激素：是原发性肾病综合征首选的治疗药物，应用时需遵从下列用药原则：起始用量要足，减撤药物要慢，维持用药要久，服半年至1年或更久。中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。

　　②细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，适用于激素治疗无效或拮抗的病人。不良反应有出血性膀胱炎、骨髓抑制、中毒性肝炎及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。

　　③环孢素A：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A。不良反应有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等，停药后易于复发。

　　④中医中药治疗：雷公藤多苷片。

　　(4)并发症防治

　　①感染：用激素治疗时不必预防性使用抗生素，可能诱发真菌双重感染。

　　②血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝药。

　　⑨急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。

　　6.护理问题 ①体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。②营养失调。低于机体需要量与大量蛋白质的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。③有感染的危险与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。

　　7.护理措施

　　(1)合理安排休息和活动：全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取坐卧位，因卧床可增加肾血流量，使尿量增加。为防止肢体血栓形成，应保持肢体的适度活动。当病情缓解后，可逐渐增加活动量，以利于减少并发症的发生。对于有高血压的病人，应限制活动量。

　　(2)饮食护理：蛋白质为高生物效价的优质蛋白，但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量，以高生物效价的优质蛋白(如乳、蛋、禽、牛肉等)为宜。供给的热量要充足。水肿时低盐饮食，盐的摄入量不超过3g/天，勿食腌制食品。水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量，入量应<1000mL/天。补充各种维生素及微量元素。

　　(3)皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥;避免皮肤长时间受压，经常更换体位，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤，阴囊水肿者，可用丁字带将阴囊托起，局部保持干燥;避免医源性皮肤损伤，注射时用5～6号针头，拔针后压迫一段时间。

　　(4)预防感染：加强口腔护理，预防口腔真菌感染;教育病人皮肤不宜用力擦洗，以防皮肤破损;严格无菌操作;预防交叉感染。

　　(5)用药护理

　　①使用利尿药时定期抽血查电解质，遵医嘱补钾。

　　②肾上腺糖皮质激素用药期间，严格按医嘱用药，观察激素不良反应，如高血压、消化道溃疡、继发感染、自发性骨折发生。

　　③免疫抑制药治疗时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎。药物冲击时多饮水，观察尿量、尿色变化和复查血象。

　　(6)心理护理：本病慢性过程，病情反复，部分类型预后差，病人及家属易出现焦虑和悲观情绪。护士应向病人介绍疾病的基本知识，使其对治疗与预后有一定了解，减轻悲观心理，积极配合治疗与护理。

　　8.健康教育

　　(1)嘱病人出院后一定要按时按量服药，定期来医院随访、复查。

　　(2)适当活动，增加抵抗力，避免受寒、淋雨预防感染，一旦发生感染应及早治疗。此病缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要。

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