第9章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

　　一、泌尿系统的解剖生理、常见症状及诊疗操作护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第九章试题：泌尿系统的解剖生理护理

　　泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道等器官组成。其中，肾是人体重要的生命器官，主要功能是生成尿液，排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。肾还具有内分泌功能，可产生多种激素和生物活性物质。

　　(一)泌尿系统的解剖生理

　　1.肾 肾实质分为边缘的肾皮质及深部的肾髓质两部分，其中皮质由肾小体及肾小管曲部构成，髓质由髓襻和集合管构成。髓质由十余个圆锥形的肾锥体组成，肾皮质伸入肾锥体之间的部分称肾柱。肾锥体底朝向皮质，尖端钝圆，朝向肾门，称肾乳头。围绕在肾乳头周围的膜状小管称肾小盏，相邻的2～3个肾小盏合成1个肾大盏。2～3个肾大盏合成1个漏斗型的肾盂。肾盂出肾门后逐渐变细，移行为输尿管。

　　肾单位是肾结构和功能的基本单位，每个肾由约100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。

　　(1)肾小体：是由肾小球和肾小囊组成的球状结构。肾小球为一团动脉毛细血管球，与稍粗的入球小动脉和稍细的出球小动脉连于血管极。肾小囊是双层薄壁的杯状囊，壁层是肾小囊的外壁，为单层扁平上皮，与近端小管曲部的管壁相连接。脏层足细胞紧贴肾小球，不易区分。壁、脏两层间的腔隙称肾小囊腔，与近端肾小管的管腔相连通，原尿经肾小球滤出后经该囊腔进入肾小管。血液内的物质流经血管球毛细血管时，必须通过滤过膜(滤过屏障)，即肾小球毛细血管有孔的内皮、基底膜和肾小囊脏层的足细胞，才能到达肾小囊。血液经滤过膜滤出，到达肾小囊腔的液体称为原尿或肾小球滤过液。正常人血液流经肾小球毛细血管时，除了血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆几乎等渗的原尿。正常成年人安静时的双肾血流量约为1L/分。

　　影响肾滤过作用的因素如下。

　　①肾小球滤过膜的通透性及滤过面积：滤过膜通透性增加，滤过率增加，可发生蛋白尿、血尿;滤过膜滤过面积减少，滤过率降低，则可产生少尿甚至无尿;滤过膜上带负电荷减少或消失，白蛋白滤过增加，形成蛋白尿。

　　②肾小球毛细血管压的变化：当血压下降至80mmHg以下时，肾小球毛细血管压下降，滤过减少，产生少尿;血压下降至40～50mmHg以下时，肾小球滤过率降到零，产生无尿。

　　③其他：血浆胶体渗透压降低时，有效滤过压升高，尿量往往增多;当肾小囊内压升高时，如尿路梗阻，有效滤过压降低，将出现少尿，甚至无尿;肾血流量减少则尿量减少。

　　(2)肾小管：肾小管是细长纡曲的小管，具有重吸收作用和排泄功能。分为近端小管、细段和远端小管3部分。近、远端小管又分为曲部(分别称为近曲小管、远曲小管)和直部两段。近、远端小管的直部和细段组成U形的肾小管髓襻。肾小管的主要功能如下。

　　①重吸收功能：原尿流经肾小管时，绝大部分物质被选择性地重吸收而回到肾小管周围的毛细血管，近曲小管可重吸收绝大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、磷酸盐等。毒物、药物和代谢废物不被重吸收。

　　②分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞将本身产生的或血液内的物质分泌或排泄到尿中，如H+、肌酐和某些药物，调节水、电解质和酸碱平衡等。

　　③浓缩和稀释功能：肾对水有强大的调节功能。体内缺水时，肾小管对水的重吸收增加，尿比重上升，尿液浓缩;反之，体内水过多时，肾排水量增加。肾的浓缩和稀释功能可反映远端肾小管和集合管对水平衡的调节能力。肾衰竭病人对水代谢调节功能障碍，发生水潴留或脱水。

　　(3)肾小球旁器：肾小球旁器位于皮质肾单位，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。

　　(4)肾的内分泌功能：肾分泌的激素和生物活性物质有肾素、前列腺素、激肽释放酶、促红细胞生成素、lɑ羟化酶等，这些激素和生物活性物质在维持血压、水电解质平衡、红细胞的生成、钙与磷代谢等许多生理功能的调节过程中，起重要作用。

　　①肾素：主要由球旁细胞分泌，当全身有效循环血容量减少时，肾素分泌增加。肾素可促进血管紧张素的生成转化，血管紧张素Ⅱ的缩血管作用较强，使血压升高;血管紧张素Ⅲ的容量效应较强，通过刺激醛固酮的合成和分泌，促进肾小管对钠的重吸收，增加血容量。

　　②前列腺素：主要由肾髓质的间质细胞分泌，有扩张肾血管、增加肾血流量和水钠排出，降低血压的作用。

　　③激肽释放酶：可促使缓激肽的生成，扩张小动脉，增加肾血流量，并刺激前列腺素的分泌。肾素、前列腺素、激肽释放酶3类激素共同调节肾的血液循环和肾小球滤过，并与其他激素共同维持血压和水、电解质代谢平衡。

　　④lɑ羟化酶：促使有活性的l，25-二羟维生素D3生成，调节人体的钙、磷代谢。慢性肾衰竭可出现低钙血症。

　　⑤促红细胞生成激素：刺激骨髓红系增殖、分化，使红细胞数目增多和血红蛋白合成增多。与肾衰竭病人出现贫血有关。

　　2.输尿管 上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的肌性管道，位于腹膜后，呈扁圆柱状，全长25～30cm，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管全长粗细不等，有3个狭窄，分别为输尿管的起始部、跨越髂血管处、膀胱壁内，是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。

　　3.膀胱 是一个储存尿液的囊形结构，位于骨盆内，其后端开口与尿道相通。膀胱有较大的伸缩性，成年人一般容量为300～500ml。膀胱的肌层由平滑肌纤维构成，又称逼尿肌，在尿道口有较厚的环行平滑肌，形成膀胱括约肌(尿道内括约肌)。

　　4.尿道 尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，上于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，有尿道内口、膜部和外口3处狭窄，是尿路结石最易滞留处。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。由于女性尿道宽、短、直，后方邻近肛门，易患尿路逆行感染。

　　(二)泌尿系统疾病常见症状和护理

　　1.常见症状

　　(1)肾性水肿：是肾疾病最常见的症状，可分为肾炎性水肿和肾病性水肿2种。肾炎性水肿多从眼睑及颜面部开始，重者波及全身，指压凹陷不明显。肾病性水肿多从下肢开始，常为全身性、体位性和凹陷性。

　　(2)肾性高血压：仅指肾疾病引起的血压升高，按病因可分为肾血管性和肾实质性两类，按发生机制可分为容量依赖型和肾素依赖型高血压。

　　(3)尿量异常：①正常成年人24小时尿量为1000～2000ml。②24小时尿量<400ml为少尿，<100ml为无尿。③每日尿量>2500ml称为多尿。④夜尿量超过白天尿量或夜尿持续>750ml称为夜尿增多。

　　(4)蛋白尿：尿蛋白定性检查呈阳性称为蛋白尿。

　　(5)血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞>3个或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞数>50万，称镜下血尿。1L尿液中含有1ml血液即呈现肉眼血尿，尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称肉眼血尿。尿里有变形的红细胞，说明肾小球有病变。

　　①初始血尿：血尿见于排尿初期，提示出血部位在尿道或膀胱颈部(医学教育网整理)。

　　②终末血尿：血尿见于排尿终末，提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。

　　③全程血尿：血尿见于排尿全程，提示病变在膀胱或其以上部位。

　　(6)管型尿：管型是肾小球发生病变后，蛋白质、细胞及其碎片经肾小球滤过后在肾小管内凝固而成的圆柱状物。

　　(7)尿路刺激征：包括尿频、尿急、排尿痛和排尿不尽感及下腹坠痛。

　　(8)肾区疼痛及肾绞痛：急、慢性肾疾病常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜受牵拉所致。输尿管结石可表现病侧发作性绞痛，并向下腹部、大腿内侧及会阴部放射，多伴有血尿。

　　(9)尿频：排尿次数增多而每次尿量减少，严重时几分钟1次，每次尿量仅数毫升。正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml;正常一般白天排尿4～6次，夜间O～1次。

　　(10)尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能控制，尿量却很少。常与尿频同时存在。

　　(11)尿痛：尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者。

　　(12)排尿困难：凡排尿延迟、费力、不畅，尿线无力、变细、滴沥均称之排尿困难，见于膀胱以下尿路梗阻。

　　(13)尿潴留：膀胱内充满尿液而不能排出。分为急性和慢性尿潴留两大类。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。常见于腹部、会阴部手术后。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。

　　(14)尿流中断：排尿过程中突然中断并伴有疼痛，多见于膀胱结石。

　　(15)尿失禁：尿不能控制而自行排出。分为以下4大类。

　　①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，常见原因为外伤、手术、先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌受损。

　　②压力性尿失禁：当腹压突然增加(如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时)，尿液随意地流出。多见于经产妇。

　　③充溢性尿失禁：又称假性尿失禁，指膀胱功能完全失去代偿，膀胱过度充盈，压力增高，而引起尿液不断溢出。见于各种原因所致慢性尿潴留。

　　④急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生的尿液排空，通常发生于膀胱的严重感染。

　　2.护理措施

　　(1)肾性水肿

　　①休息：轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。

　　②饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入。对于水钠摄入，轻度水胜尿量>1000ml/天，不用过分限水，钠盐限制在3g/天以内，包括含钠食物及饮料。对于蛋白质摄入，严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予优质蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白;轻、中度水肿每日每千克体重0.5～0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)。

　　③病情观察：询问病人有何不适、进食情况;观察水肿消长情况，有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围;护理慢性肾衰竭病人，每天最重要的是准确记录24小时出入量;进行透析治疗者记录超滤液量;隔日测量体重。

　　④用药护理，遵医嘱使用利尿药、肾土腺糖皮质激素或其他免疫抑制药等，观察药物的疗效及可能出现的不良反应，使用激素和免疫抑制药时，应特别交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。

　　⑤保持皮肤、黏膜清洁，告知病人应坚持每日温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤;每日冲洗会阴1次。防止水肿皮肤破损。注重病因及诱因知识指导。

　　(2)尿路刺激征：休息，嘱病人急性发作期要卧床休息，心情尽量放松，避免因紧张而加重尿频。指导病人从事感兴趣的活动，以分散对不适的注意力，减轻焦虑。饮食护理，告知病人应进食清淡富有营养的食物，并补充多种维生素，同时在无禁忌证的情形下，嘱病人尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路的停留时间。疼痛护理，指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。高热护理，体温>39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。药物护理，遵医嘱给予抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无不良反应。

　　(三)泌尿系统诊疗操作护理

　　1.实验室检查

　　(1)尿液检查

　　①尿液收集：尿常规检查以新鲜晨尿为宜。男性包皮过长者，应翻开包皮后收集。女性宜留取中段尿，月经期应避免收集尿液。尿液蛋白含量每日超过150mg即为蛋白尿。

　　②尿细菌学检查：尿培养以清洁中段尿为佳，耻骨上膀胱穿刺留取标本最为准确。

　　③尿细胞学检查：阳性结果提示可能有泌尿系移行细胞肿瘤。

　　(2)肾功能检查

　　①尿比重测定：是最简单的肾功能测定方法。正常尿比重1.015～1.025，尿比重固定或接近1.010，提示肾浓缩功能严重受损。

　　②血肌酐和血尿素氮测定：其增高程度与肾实质损害程度成正比，可判断病情和预后。

　　③内生肌酐清除率：24小时内生肌酐清除率正常为80～120ml/分，低于80ml/分表示肾小球滤过功能下降。

　　(3)前列腺液检查：正常前列腺液白细胞不超过10个/HP，用于前列腺炎的诊断。

　　2.器械检查

　　(1)导尿检查：用于诊断和治疗。适应证①收集尿培养标本。②测定膀胱容量、压力和残余尿量。③解除尿潴留，持续引流尿液。禁忌证为急性尿道炎。

　　(2)残余尿测定：正常时无残余尿。现多用B型超声测定。

　　(3)尿道金属探条：用以扩张狭窄尿道。急性尿道炎为禁忌证。

　　(4)尿道膀胱镜检查及输尿管插管：可直接窥查尿道及膀胱内有无异常。禁忌证①尿道狭窄。②急性膀胱炎。@膀胱容量<50ml。

　　(5)经尿道输尿管肾镜检查：可直视窥查输尿管、肾盂内有无病变。

　　(6)尿流动力学测定：感染急性期或严重膀胱内出血者禁忌。

　　3.影像学检查

　　(1)B型超声检查：是无创性检查。广泛用于诊断、治疗和随访。

　　(2)X线检查

　　①尿路平片(KUB)：是泌尿系统常用的初检方法，摄片前必须做好肠道准备。摄片范围包括两侧肾、输尿管和膀胱。

　　②排泄性尿路造影(IVP)：造影前应做碘过敏试验，在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉注射有机碘20ml，分别于注射后第5分钟、15分钟、30分钟、45分钟摄片。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。

　　③逆行肾盂造影：经输尿管插管注入12.5%碘化钠或15%有机碘造影剂，能清晰显影。禁忌证为急性尿路感染及尿道狭窄。逆行肾盂造影为上行性尿路造影，造影剂不入血，故检查前可不做碘过敏试验。是一种易致泌尿系统感染的检查。

　　④经皮肾穿刺造影：在B超引导下施行。

　　⑤膀胱造影：经导尿管注入10%～15%有机碘造影剂150～200ml，可显示膀胱形态和病变。

　　⑥肾动脉造影：经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方，注入造影剂。显示双肾动脉，腹主动脉及其分支。

　　⑦电子计算机X线体层扫描(CT)：通过横断面了解病变及其周围情况。

　　(四)女性生殖系统炎症特点

　　1.女性生殖器的自然防御功能 大阴唇遮盖尿道口、阴道口，盆底肌的作用使阴道的前后壁紧贴，子宫颈内膜分泌黏液形成“黏液栓”，输卵管黏膜上皮细胞纤毛的摆动及输卵管的蠕动，可以阻止病原体的进入。宫颈阴道部表面覆盖着复层鳞状上皮，有很强的抗感染能力。阴道正常pH为4～5，酸性环境能抑制弱碱性环境中繁殖的病原体(自净作用)，阴道上皮发生周期性的增生变厚，可以增加抵抗病原体进入的能力。孕龄妇女子宫内膜的周期性脱落可以及时消除宫腔内的感染。另外，妇女在月经期、妊娠期、分娩期和产褥期，容易造成病原体的繁殖引起生殖道的炎症。

　　2.病原体 病原体主要有细菌、原虫、真菌、病毒、螺旋体、衣原体等。细菌大多为化脓菌。厌氧菌中致病力最强的是革兰阴性脆弱类杆菌。

　　3.传染途径 ①沿生殖器黏膜上行蔓延。②沿血液途径蔓延。⑨经淋巴系统蔓延。④直接蔓延。

　　4.性传播疾病的传播方式 ①性传播是主要方式。②间接接触传播，如通过污染的衣物、共用浴具等。③医源性传播，如使用污染的医疗器械。④职业性传播，如医务人员防护不严。⑤母儿传播。⑥其他媒介(医学教育网整理)。

　　(五)小儿泌尿系统解剖、生理特点

　　1.解剖特点

　　(1)肾：小儿年龄越小，肾相对越大。2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。婴儿肾表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失。

　　(2)肾盂和输尿管：婴儿肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留和泌尿系感染。

　　(3)膀胱：婴儿膀胱位置比年长儿和成年人高，尿液充盈时，易在腹部触及。小儿1.5岁左右时可自主排尿。

　　(4)尿道：女婴尿道较短，新生儿尿道仅为lcm(性成熟期3～5cm)，尿道外口暴露，且接近肛门，易被粪便污染，上行感染较多。男婴尿道较长，5～6cm，但常因包茎，污垢积聚引起上行感染。

　　2.生理特点

　　(1)肾功能：新生儿及婴幼儿的肾小球滤过率、肾血流量、肾小管的重吸收能力及排泄功能均不成熟，表现为排尿次数增多，尿比重低，浓缩功能差，一岁半时达成年入水平。

　　(2)尿液特点：出生后24小时内开始排尿。正常尿液为淡黄色，尿量与液体的入量、气温、食物种类、活动量及精神因素有关。婴幼儿每昼夜尿量400～600ml，学龄前儿童为600～800ml，学龄儿童为800～1400ml。小儿少尿标准为学龄儿童尿量<400m/24小时，学龄前儿童<300ml/24小时，婴幼儿<200ml/24小时;<30～50ml/24小时为无尿。

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