第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　三、分娩期妇女的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：分娩期妇女的护理

　　(一)影响分娩的因素

　　1.产力

　　(1)子宫收缩力：是分娩的主要力量(宫缩)，临产后正常宫缩有节律性、对称性(从两侧宫角发动宫缩同时向内腔)和极性(底部最强)、缩复作用(舒张时不恢复到原状)的特点。

　　(2)腹肌和膈肌收缩力(腹压)：是第二产程分娩时的重要辅助力。

　　(3)肛提肌收缩力：第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。

　　2.产道

　　(1)骨产道：骨盆各平面及其径线、骨盆轴与骨盆倾斜度(60o)。

　　(2)软产道：是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织组成的一个弯曲的管道。子宫下段形成生理缩复环：宫颈管消失，宫口扩张;骨盆底、阴道及会阴变化扩张，变薄。

　　3.胎儿

　　(l)胎儿大小：胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块构成。胎头径线包括枕下前囟径(9.5cm)、枕额径(11.3cm)、枕颏径(12.5cm)、双顶径(9.3cm)。

　　(2)胎位：决定胎儿能否正常分娩的重要因素之一。

　　(3)胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水，联体儿等。

　　4.精神心理状态 分娩对产妇而言，是一种持久而强烈的应激源。产妇的情绪变化会使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促等。在分娩过程中，助产人员应采取针对措施，消除产妇焦虑和恐惧状态，顺利进行分娩。

　　(二)正常分娩妇女的护理

　　1.枕先露的分娩机制 指胎儿先露部为适应骨盆各平面不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。临床上以枕左前最常见。衔接(胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，入盆。初产妇多在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后衔接)→下降(贯穿于分娩的全过程，临床上常以胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志)→俯屈(胎头遇到肛提肌的阻力，由枕下前囟径代替枕额径)→内旋转(胎头为适应中骨盆发生旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，于第一产程末完成)→仰伸(抬头)→复位及外旋转(胎头已出骨盆，适应与胎肩的关系发生的旋转，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向)→胎儿娩出。

　　2.先兆临产 ①宫底下降。②不规律宫缩。③见红是临产开始的标志。正式临产前l～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。

　　3.临产诊断 有规律且逐渐增强的宫缩(持续30秒以上，间歇5～6分钟)，伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降为正式临产。

　　4.产程分期

　　(1)第一产程(宫颈扩张期)：从规律宫缩开始到宫口开全;初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。

　　(2)第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全到胎儿娩出;初产妇需l～2小时，经产妇需几分钟至1小时。

　　(3)第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出到胎盘娩出。需5～15分钟，不应超过30分钟。

　　(三)第一产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现

　　(1)规律宫缩：宫缩持续时间渐长(50～60秒)，且收缩力不断增强，间歇时间逐渐缩短(2～3分钟)。

　　(2)宫口扩张：潜伏期(0～3cm，此期宫颈口扩张较慢，平均每2～3小时，宫口开大lcm，约需8小时，超过16小时为潜伏期延长)、活跃期(3～10cm，此期宫口扩张速度明显加快，平均约需4小时，若超过8小时为活跃期延长)。

　　(3)胎先露下降：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

　　(4)胎膜破裂：多发生在宫口近开全时。

　　2.护理措施

　　(1)保护产力：注意活动与休息指导，适当增加饮食热量，保持大、小便通畅。

　　(2)排尿与排便：临产初期无禁忌证应给予灌肠。初产妇宫口开大4cm以内、经产妇宫口开大2cm以内，应用温肥皂水灌肠。灌肠可清除肠道粪便，避免临产时造成污染;同时可刺激宫缩，加速产程进展。阴道出血、胎膜早破、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计l小时内分娩、胎儿窘迫、妊娠合并心脏病等孕妇禁灌肠。应鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响胎先露下降和宫缩。

　　(3)观察产程：观察宫缩→宫口扩张和胎先露下降(肛查)→听胎心(临产后在宫缩间歇期，每1～2小时听胎心音1次;宫缩频繁时应每15～30分钟听1次)→破膜情况(破膜后立即听胎心音，观察羊水性状、颜色、流出量，同时记录破膜时间)→绘制产程图→准备协助接生(初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm，应护送产妇上产床准备接生)。

　　3.健康教育

　　(l)活动与休息：初产妇宫口开张在5cm以下，胎头已入盆，胎膜未破者，宫缩不强，日间可下床适当活动，有利于宫口扩张与胎先露的下降，但晚间要保证睡眠，并教会待产妇在宫缩间隙期睡眠，以保证体力。如有阴道出血，胎膜已破或用镇静药物后应卧床休息。休息时鼓励侧卧，最好为左侧卧位。

　　(2)饮食：待产妇胃肠功能减弱，加之宫缩不适，多不愿意进食。应鼓励产妇进食进水，给予易消化有营养的食物，并少量多餐，确保一定液体量的进入，对于发生呕吐或不能进食的产妇，给予静脉补液。以保证产妇在分娩过程中的热量消耗，有利于产程的进展。

　　(3)清洁卫生：因频繁的宫缩待产妇全身用力而多汗，外阴分泌物及羊水的外溢，使待产妇的舒适度发生改变，应协助其洗脸、洗手、更衣、换床单。

　　(4)注意膀胱充盈情况：保持大、小便的通畅，指导产妇2～3小时排尿1次，避免膀胱过度充盈影响子宫收缩及胎先露的下降，故膀胱充盈无法排尿时应予导尿。

　　(四)第二产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现

　　(l)宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。正常分娩胎膜破裂的时间一般是在第一产程的临产期。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。

　　(2)宫口开全后，产妇有排便感，宫缩时向下屏气用力。

　　(3)胎头拨露。宫缩时胎头露出阴道口，间歇时又缩回。

　　(4)胎头着冠。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩。

　　2.护理措施

　　(1)指导产妇正确使用腹压，宫缩时屏气用力，增加腹压。

　　(2)胎儿监护。每5～10分钟听1次胎心。

　　(3)消毒外阴、接生准备、胎头娩出(在胎头拨露后注意保护会阴)。

　　(4)脐带处理。用无菌纱布擦净脐根周围后，用2.5%碘酒及75%乙醇消毒脐带，进行脐带结扎，用20%高锰酸钾或3%碘酒均匀涂擦脐带断端，脐纱包好，脐带卷固定。注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤灼伤。

　　3.健康教育

　　(1)指导产妇正确使用腹压，宫缩时候屏气用力，可以增加腹压。

　　(2)给产妇准备供能食物，如巧克力，以补充体力。

　　(3)鼓励产妇，为产妇增加心理支持。

　　(五)第三产程妇女的观察和护理

　　1.临床表现

　　(l)胎儿娩出后，子宫底下降至脐平面。

　　(2)胎盘剥离的临床征象。子宫底上升，子宫收缩呈球形;阴道少量出血：阴道口外露的脐带自行下降延长;在耻骨联合上方按压子宫下段时，子宫体上升而脐带不回缩。

　　2.母亲护理措施

　　(1)协助胎盘娩出：胎盘未完全剥离之前，勿用力牵拉脐带，以免导致胎盘部分剥离或脐带断裂。

　　(2)检查胎盘胎膜、软产道：如有胎盘残留，应在无菌操作下手入宫腔取出。

　　(3)预防产后出血：第三产程中最重要的护理评估宫缩情况，阴道出血的量和颜色，分娩后应在产房内留观2小时。评估子宫收缩情况，宫底高度，膀胱排尿情况，阴道出血量、会阴、阴道有无血肿，每15～30分钟测量1次血压、脉搏，询问有无头晕、乏力等内出血症状。正常分娩出血量多数不足300ml。宫缩乏力或既往有产后出血史的产妇，可预防使用缩宫素静脉注射。胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注射入宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱。

　　3.新生儿护理措施

　　(1)清理呼吸道。

　　(2)早开奶。出生30分钟内吸吮乳房，促进泌乳，预防产后出血。

　　(3)阿普加评分(Apgar)。用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，它是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据进行评分，每项0～2分，共10分。8～10分属正常新生儿;4～7分为轻度窒息，经处理后常可建立呼吸;0～3分为重度窒息，须紧急抢救。5分钟后再次评分。

　　(4)保暖。

　　4.健康教育

　　(1)提倡母婴同室，早开奶，促进乳汁分泌。

　　(2)指导产妇及时将不适症状如肛门坠胀感及膀胱充盈感告知医务人员，便于发现会阴阴道血肿或妨碍子宫收缩的情况等。

　　(3)指导产妇有不适症状，如头晕、乏力等情况，应及时告知医生。

　　(4)指导产妇及家属学会观察阴道血流颜色及量的多少，发现阴道出血量多、鲜红应及时告知。

　　(5)鼓励产妇早期下床活动，促进血液循环，防止血栓形成。

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