第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　二、妊娠期妇女的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：妊娠期妇女的护理

　　(一)妊娠生理

　　1.妊娠期 是指自精子与卵子结合受精开始至胎儿及附属物发育成熟排出之前，一般为40周，280天。

　　2.受精与着床 受精包括精子获能、受精、受精卵输送与发育，发生在排卵后12小时内，受精的卵子称为受精卵或孕卵。在受精后6～7天，晚期囊胚透明带消失后，开始着床，晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称为受精卵植入或着床。

　　3.胎儿附属物形成与功能

　　(1)胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。胎盘在妊娠后12周末形成。胎盘是胎儿和母体进行物质交换的重要器官，有气往交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能、免疫功能等，其中合成功能主要为激素和酶的合成，蛋自质激素主要是绒毛膜促性腺激素(hCG)和胎盘生乳素HPL(产后迅速下降);甾体激素有雌激素和孕激素;缩宫素酶由合体细胞分泌，直接进入母体循环中。

　　(2)胎膜：由绒毛膜(外层)和羊膜(内层)组成，绒毛膜发育过程中退化成平滑绒毛膜，妊娠晚期与羊膜紧贴，但可完全分开。

　　(3)脐带：由胚胎发育过程中的体蒂发展而来的，胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质交换，足月长30～70cm。脐带内的血管包括2条脐动脉、1条脐静脉。

　　(4)羊水：充满在羊膜腔内的液体称为羊水，足月时约1000ml。含有大量上皮细胞及胎儿的一些代谢物，羊水的存在使胎儿在宫腔内有一定的活动度，防止胎儿与羊膜粘连;减少母体对胎动的不适感;保护胎儿不受外来损伤;通过羊水检查可监测胎儿成熟度、性别及某些遗传性疾病;分娩时传导子宫收缩压力;破膜后可润滑产道，羊水中含有大量激素和酶等(医学教育网整理)。

　　4.胎儿的发育 以4周为一个孕龄单位。在受精8周是胎体的主要器官发育形成时期称为胚胎。以第9周起称为胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。

　　(1)8周末：已初具人形，内脏器官基本形成，B超可见胎心搏动。

　　(2)12周末：胎儿外生殖器已发育。

　　(3)16周末：部分孕妇可自觉胎动，外生殖器己可确定性别。

　　(4)20周末：临床可听到胎心音，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽动作。

　　(5)28周末：胎儿身长约35cm，住重约1000g。出生后能啼哭及吞咽，但生活力弱。20～28周前娩出的称有生机儿。

　　(6)36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g，指甲已达指端，出生后能啼哭及吸吮，成活概率大。

　　(7)40周末：胎儿发育成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸己降至阴囊内，女性胎儿大、小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好成活。

　　5.胎儿的生理特点

　　(1)循环系统：来自胎盘的血液经胎儿的腹前壁进入体内。动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，出生后肺循环建立形成动脉韧带。卵圆孔位于左、右心房之间，出生6～8周完全闭锁。

　　(2)血液系统：红细胞生成在妊娠早期主要来自卵黄囊，妊娠足月至少90%的红细胞由骨髓产生。

　　(3)呼吸系统：是由母儿血液在胎盘进行气体交换完成的。

　　(4)消化系统：妊娠11周时小肠有蠕动，妊娠16周时胃肠功能已建立。

　　(5)泌尿系统：胎儿肾在11～14周有排泄功能。

　　(6)内分泌系统：甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺。

　　(二)妊娠期母体的变化

　　1.生理变化

　　(1)生殖系统变化：包括子宫、输卵管、卵巢及外阴、阴道变化，其中子宫变化最为明显。妊娠后，子宫明显增大、变软。孕12周后，增大子宫超出盆腔;孕晚期子宫略向右旋，这与盆腔左侧为乙状结肠占据有关。妊娠后子宫体积变大，重量增加。子宫峡部妊娠后形成子宫下段，临产后成为产道的一部分。宫颈肥大，呈紫蓝色。宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，防止细菌侵入宫腔。阴道黏膜着色、增厚、皱襞增多，结缔组织松软，伸展性增加，阴道分泌物增多。外阴充血，大、小阴唇着色，结缔组织松软，伸展性增加。卵巢略增大，停止排卵。输卵管伸长。

　　(2)乳腺：乳腺管和乳腺泡增生，乳房增大。乳头和乳晕色素沉着，乳晕处有皮脂腺突起，称蒙氏结节。妊娠末期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。

　　(3)血液循环系统：妊娠期血容量增加，32～34周达到高峰，增加30%～45%，约1500ml。白细胞增加，血沉也增快，血浆(1000ml)增加多于红细胞(500ml)，血液相对稀释，因此呈现生理性贫血，血液处于高凝状态。妊娠后，心率增快。妊娠32～34周、公娩期(尤其是第二产程)、产褥期最初3天，心脏负荷最重，易发生心力衰竭。妊娠末期易出现下肢及外阴静脉曲张、仰卧位低血压综合征。

　　(4)泌尿系统：夜尿量多于日尿量。妊娠早期，由于增大的子宫压迫膀胱，引起尿频，妊娠12周以后子宫体高出盆腔，压迫膀胱的症状消失。妊娠末期，由于胎先露进入盆腔，孕妇再次出现尿频。由于GFR(肾小球滤过率)增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易得急性肾盂肾炎，以右侧多见。

　　(5)体重：13周后平均每周增加350g，至足月时平均增加12.5kg。

　　2.心理变化 妊娠期，孕妇会随着妊娠的进展发生不同的心理变化。各女性对妊娠态度取决于成长的环境、所处的社会和文化背景，个人经历，朋友和亲属的态度。孕妇常见的心理反应有惊讶和震惊、矛盾心理、接受、情绪波动、以自我为中心，随妊娠进展出现筑巢反应。

　　(三)妊娠诊断

　　临床将妊娠全过程共分为3个时期。早期妊娠：妊娠12周末以前：中期妊娠：第13～27周末;晚期妊娠：第28周及其以后。

　　1.早期妊娠诊断 停经是最早、最重要的症状。月经周期规律的生育期已婚妇女，月经过期10天以上，应首先考虑可能妊娠。但停经有时并不一定就是妊娠，应予鉴别。约半数妇女在停经6周左右有困倦、择食、恶心等早孕反应，一般于孕12周左右自行消失。孕早期增大子宫压迫膀胱引起尿频，妊娠12周后消失。乳房增大，乳头乳晕着色。阴道和子宫颈充血呈紫蓝色。双合诊查子宫体与子宫颈似乎不相连，称黑加征。妊娠12周时可在耻骨联合上方触及子宫。采用免疫学方法测定血或尿中hCG(绒毛膜促性腺激素)的存在和含量，若为阳性可协助诊断。超声检查是早期妊娠快速准确的检查方法。妊娠5周后B超显示妊娠环，并可见到有节律的胎心搏动。孕7周左右用超声多普勒可听到胎心音，可确诊早孕。宫颈黏液少，黏稠，镜下不见羊齿植物叶状结晶，则早孕的可能性大。排卵规律的妇女，停经后出现高温相，持续18天不见下降，妊娠的可能性大。

　　2.中、晚期妊娠诊断 妊娠18～20周时，孕妇可自觉胎动，每小时3～5次。妊娠l8～20周时，可用听筒在腹壁听到胎心，120～160次∕分。妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫壁和胎体。

　　不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度见表7-1。

　　表7-1 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度

　　(四)胎产式、胎先露、胎方位

　　1.胎产式 胎儿纵轴与母体纵轴位置间的关系。两者平行称为纵产式，两者垂直称为横产式，两者交叉呈角度者称为斜产式。

　　2.胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式有肩先露。临床上最常见为枕先露。

　　3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆间的关系称为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。胎儿在子宫腔内的姿势称胎势。

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