第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

　　一、女性生殖系统解剖与生理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：女性生殖系统解剖与生理

　　(一)女性外生殖器

　　1.外生殖器的范围 又称外阴，是女性生殖器官的外露部分，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

　　2.外生殖器的组成 由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭组成。青春期阴阜开始生长阴毛，呈尖端向下的三角形，为女性第二性征之一。大阴唇含有丰富的血管、淋巴管和神经，是外阴局部受伤易形成血肿的部位。小阴唇是位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，表面湿润无毛、神经末梢丰富，极敏感。小阴唇前端包绕阴蒂，后端与大阴唇后端会合，形成阴唇系带。位于两侧小阴唇顶端，有勃起功能的器官是阴蒂，含有丰富的神经末梢，极其敏感。前庭大腺(巴氏腺)位于大阴唇后部，阴道口两侧，腺管细长，有感染易致腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿。

　　3.会阴 广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，由会阴浅、深横肌和球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱联合组成的中心腱，称“会阴体”，厚3～4cm，由内向外逐渐变窄呈楔形。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时注意保护会阴，防止裂伤。

　　(二)女性内生殖器

　　1.阴道 上宽下窄，为性交器官，也是月经血及胎儿娩出的通道。由黏膜、肌膜和外膜构成，大部位于小骨盆腔内，后方以结缔组织和直肠紧密粘连，前方与尿道也以结缔组织牢固连接，上端连接子宫颈，下部穿过尿生殖膈，开口于阴道前庭。阴道环绕子宫颈部分形成阴道穹窿，阴道后穹窿最深，其顶端为直肠子宫陷凹底部，为腹腔最低点，当盆腔内脏器官出血或积液时，可经后穹窿穿刺或引流，对疾病的诊断与治疗有意义。阴道壁由黏膜(有周期性变化)、肌层和纤维构成，有较大的伸展性;阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。阴道黏膜为复层鳞状上皮覆盖。

　　2.子宫 位于盆腔中央呈倒置梨形的空腔肌性器官，大多呈前倾前屈位，前与膀胱，后与直肠为邻;腔内覆以黏膜，称为子宫内膜(分功能层和基底层)。正常成年人子宫长7～8cm，厚2～3cm，重50g，容量为5ml。子宫是可以发生周期性变化，产生月经的部位。子宫上部较宽称子宫体，其上端隆起部分称子宫底。子宫体与子宫颈之间的狭窄部位为子宫峡部，在非孕时长lcm。成年人宫体与宫颈的比例为2:1;婴儿期为1：2。维持子宫正常位置的韧带有4条：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。圆韧带：直接维持子宫前倾位置;阔韧带：维持子宫在盆腔正中位置;主韧带：固定子宫颈，保证子宫不下垂;宫骶韧带：将子宫向后上方牵引，维持子宫前倾位置(间接)。宫颈阴道部上皮为复层鳞状上皮(复层扁平上皮)，颈管黏膜为单层高柱状上皮(医学教育网整理)。

　　3.输卵管 是精子与卵子相遇发生受精的部位;有输送孕卵的作用。为一对细长弯曲的管道，长8～14cm，内连于子宫角，外侧游离。输卵管由内向外分为4部分：间质部、峡部、壶腹部(为正常受精部位)、伞部。输卵管黏膜受性激素影响有周期性变化。

　　4.卵巢 为灰白色，呈扁椭圆形，位于子宫两侧，输卵管的后下方，附着于阔韧带后叶，是一对产生卵子和分泌性激素的性腺器官，约为4cm×3cm×lcm，重5～6g，幼年卵巢小而光滑，成年后卵巢增大并由于每次排卵后在卵巢表面留有瘢痕而显得凹凸不平，绝经后萎缩变小、变硬。卵巢表面无腹膜。卵巢组织分为皮质与髓质两部分，皮质在外，含有原始卵泡及致密的结缔组织;髓质在卵巢的中心，无卵泡，含有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。

　　5.内生殖器邻近器官 有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾，它们相互毗邻，相互影响。

　　(l)尿道：位于阴道前、耻骨联合后，从膀胱三角尖端开始，经过泌尿生殖膈，止于阴道前庭的尿道外口。

　　(2)膀胱：位于子宫与耻骨联合之间。其大小、形状因盈虚及邻近器官的情况而变化。

　　(3)输尿管：从肾盂开始下行，于子宫颈旁约2cm处，在子宫动脉后方，与之交叉，向前方进入膀胱。

　　(4)直肠：前为子宫及阴道，后为骶骨。

　　(5)阑尾：长7～9cm，位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。

　　(三)骨盆

　　1.骨盆 由左、右2块髋骨和1块尾骨及l块骶骨组成，以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘连线为界。包括耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节。连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分成上、下两部分：上部为假骨盆(大骨盆)，下部为真骨盆(小骨盆)。真骨盆是胎儿娩出的通道，称骨产道。

　　2.骨盆平面

　　(1)入口平面：为真假骨盆的交界面，有4条径线，即入口前后径(llcm)、入口横径(13cm)、入口斜径(左、右各一：左斜径、右斜径，12.75cm)。

　　(2)中骨盆平面：为骨盆最窄平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后在约第4、5骶椎间。有2条径线，即前后径(11.5cm)、横径(坐骨棘间径，10cm)。

　　(3)出口平面：由2个不在同一平面的三角形组成的。坐骨结节间径为两个三角共同的底，前三角平面的顶为耻骨联合下缘，两侧为耻骨弓;后三角平面的顶为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线，即前后径(11.5cm)、横径(坐骨结节间径，9cm)、前矢状径(6cm)、后矢状径(8.5cm)。若出口横径较短，出口后矢状径较长，两径之和大于15cm时胎儿也可经阴道娩出。

　　3.骨盆轴及骨盆倾斜度 骨盆轴连接骨盆各平面中心点的假想轴线，即产轴，此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆上口平面与地平面形成的角度。一般为60o，骨盆倾斜度过大，常影响胎头衔接和娩出。

　　(四)女性一生各阶段的生理特点

　　1.新生儿期 出生后4周内的为新生儿。

　　2.儿童期 从出生4周至12岁左右为儿童期。8岁以前主要是身体生长发育，8岁以后乳房和内生殖器开始发育。

　　3.青春期 从月经初潮至生殖器官发育成熟的时期称青春期。在10～19岁。月经初潮是青春期的标志。其特点为：身体及生殖器官迅速发育，第二性征形成，开始出现月经。女性青春期生理变化大，思想、情绪常不稳定。情绪的变化常导致月经紊乱。

　　4.性成熟期 自18岁开始，持续30年左右，表现为周期性排卵和行经，具有生殖功能。生育活动最旺盛，故亦称生育期。

　　5.围绝经期 又称更年期，一般开始于40岁，历时10～20年，是女性自性成熟期进入老年期的一个过渡时期。表现为卵巢功能逐渐减退，失去周期性排卵的能力，月经开始不规则，直至绝经，生殖器官开始萎缩，一般发生在44～54岁。

　　6.老年期(绝经后期) 一般在60岁以后，卵巢功能进一步衰退、老化。卵巢缩小、变硬、表面光滑、生殖器官萎缩。

　　(五)卵巢的周期性变化及内分泌功能

　　1.卵巢的周期性变化 表现为卵泡的发育和成熟、排卵、黄体形成和黄体萎缩4阶段。女子自青春期开始，每一个月经周期中，一般只有1个卵泡发育成熟。成熟的卵泡破裂，卵细胞排入腹腔称为排卵，排卵一般发生在月经来潮前14天左右。排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔内，卵泡壁破口被封闭，形成血体。残留的颗粒细胞变大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。若卵子未受精，排卵后9～10天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期，萎缩的黄体最后变成白体。

　　2.卵巢的功能 具有排卵和分泌性激素(雌激素、孕激素和少量雄激素)的功能。

　　3.卵巢分泌的激素生理功能

　　(1)雌激素：在排卵前形成高峰，黄体萎缩时雌激素水平急剧下降，月经前达最低水平。促使子宫发育，肌层增厚，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，使子宫内膜发生增生期变化;使子宫颈黏液分泌增多，变稀薄，促进输卵管发育，增强输卵管蠕动，利于孕卵输送。使阴道上皮细胞增生、角化，糖原增多，阴道酸度增强。促进乳腺腺管增生，使乳头、乳晕着色。促使体内水钠潴留和骨中钙盐沉着。通过对下丘脑的正、负反馈调节，控制垂体促性腺激素的分泌。促进肝高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成;降低循环胆固醇水平。

　　(2)孕激素：排卵后7～8天黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时恢复到排卵前水平。抑制子宫肌肉的自发性收缩，降低子宫对缩宫素的敏感性;使子宫内膜由增生期转变为分泌期;抑制输卵管蠕动。减少黏液分泌，调节受精卵运行;使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落加快;促进乳腺腺泡发育;通过对下丘脑的负反馈作用，抑制垂体促性腺激素的分泌;升高体温的作用，排卵后使基础体温升高0.3～0.5℃;促进水与钠的排泄。

　　(3)雄激素：可促进蛋白质合成、骨骼发育及腋毛的生长;合成雌激素的前体，维持女性正常生育功能，维持第二性征。促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。

　　(六)子宫内膜的周期性变化

　　1.子宫内膜的周期性变化

　　(l)增生期：月经周期的第5～14天，子宫内膜的增生与修复在月经期已开始。

　　(2)分泌期：月经周期的第15～28天，占月经期的后一半。其中月经周期的第25～28天为月经前期。

　　(3)月经期：月经周期的第1～4天，体内雌激素、孕激素水平降低。

　　2.月经的周期性调节 主要通过下丘脑、垂体和卵巢作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。卵巢激素对下丘脑和垂体有反馈作用。

　　3.月经的临床表现 随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落伴出血，称月经。第1次月经称初潮，两次月经第1天之间的间隔天数为月经周期，一般为28～30天。月经持续流血天数称为月经期，一般为3～5天。一次月经的出血平均量约为50ml，超过80ml即为病理状态。月经血特征为暗红色、不凝。月经一般无特殊症状，不影响生活和工作。

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