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2019年护士执业资格考试辅导:结核病病人的护理

来源 :中华考试网 2018-08-08

 第5章 传染病病人的护理

  十一、结核病病人的护理

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  配套练习:2019年护士资格考试第五章试题:结核病病人的护理

  (一)肺结核

  结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器,但以肺部慢性传染性疾病最为常见。

  1.病因与发病机制

  (1)病因:结核分枝杆菌感染,又称抗酸杆菌。结核杆菌在阴湿处可生存5个月以上,黏附在尘埃上保持传染性8~10天,在干燥痰内可存活6~8个月。70%乙醇接触2分钟、烈日暴晒2小时或煮沸1分钟可被杀死。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单而有效的灭菌方法。

  (2)感染途径:呼吸道传播,排菌的结核病人是重要传染源,也可通过消化道传染。

  (3)发病机制:只有在受大量毒力强的结核菌入侵而机体免疫力又下降时,才会发病。

  2.临床表现

  (1)全身症状:午后低热、乏力、食欲缺乏、消瘦、盗汗,女性出现月经失调或闭经,此为结核杆菌毒素所致。

  (2)呼吸系统症状:咳嗽,多为干咳或有少量黏液痰,继发感染时有脓性痰。约有1/3病人有不同程度的咯血,临床引起咯血最常见的原因为肺结核,大咯血时可发生失血性休克,血块阻塞大气管时,可发生窒息。病变累及壁层胸膜时有随呼吸活动而产生的胸壁刺痛。重症结核或病变范围较大或胸膜有广泛病变使呼吸功能受损时,可出现渐进性呼吸困难。

  (3)体征:早期可无异常体征,病变范围较大者,患侧呼吸运动减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减低。当肺部发生广泛纤维化或胸膜肥厚粘连时,患侧胸廓凹陷,肋间隙变窄,气管向患侧移位。因肺结核好发于肺尖,故在肩胛间区或锁骨上下部位于咳嗽后闻及湿啰音时,对诊断有重要意义。

  3.辅助检查

  (1)痰结杆核菌检查:痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的重要依据,痰菌阳性说明病灶是开放的。

  (2)结核菌素试验:常用PPD,在左前臂屈侧中部皮内注射O.lml,即5结素单位(TU),48~72小时测量皮肤硬结直径,≤4mm为阴性,5~9mm为弱阳性,10~19mm为阳性,20mm以上或不足20mm但局部有水疱、坏死为强阳性。结核菌素试验阳性表示曾有结核感染,但不一定患病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成年人,因年龄越小,自然感染率越低。如3岁以下的幼儿呈强阳性,则提示为新近感染的活动性结核病,应进行治疗。结核菌素试验阴性提示没有结核菌感染外,还见于应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳、严重结核病、HIV感染或老年人等。

  (3)X线:可早期发现肺结核,常见X线征象有渗出性、干酪样、空洞、纤维钙化的硬结病灶。

  (4)血沉:活动性肺结核的血沉可增快,但对诊断无特异性。

  (5)纤维支气管镜检查:对诊断有重要价值。

  4.治疗要点

  (1)抗结核化学药物治疗

  ①早期、联用、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。

  ②常用化疗药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等杀菌药;对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、氨硫脲等抑菌药。

  ③常规疗法,异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠12~18个月。短程疗法:联合用异烟肼、利福平等2种以上杀菌药,6~9个月。

  强化阶段:在开始的l~3个月,每天用药。巩固阶段,每周2次用药至疗程结束。

  (2)对症治疗

  ①毒性症状:如中毒症状较重,加用糖皮质激素以减轻炎症和变态反应,促进渗出液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连。

  ②咯血:痰中带血或小量咯血,以休息、镇咳、镇静等对症治疗为主,年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药,以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢,使血块不能排出而窒息。中量或大咯血严格卧床,应用止血药物如垂体后叶素,高血压、冠心病及孕妇禁用此药。严防窒息的发生。

  ③胸腔穿刺抽液:每次抽液量不超过1L,抽液不可过多,否则可引起纵隔复位太快,导致循环障碍;抽液过多,可发生肺水肿;如抽液过程中出现头晕、出冷汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉等胸膜反应,应立即停止抽液,平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察血压变化,预防休克。

  5.护理问题 ①气体交换受损与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷等有关。②体温过高与结核感染有关。⑨营养失调。低于机体需要量与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。④潜在并发症为肺部或胸腔继发性感染。

  6.护理措施

  (1)一般护理:有明显中毒症状及咯血的病人卧床休息,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

  (2)对症护理:盗汗者及时擦干身体,更换衣被。

  (3)观察药物的不良反应:链霉素可引起耳聋及肾衰竭;利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高等肝功能损害表现及变态反应;异烟肼偶有周围神经炎、中毒反应;对氨基水杨酸可有胃肠道、变态反应;乙胺丁醇可以出现球后视神经炎。

  (4)咯血的护理:消除病人紧张情绪,必要时遵医嘱给予小剂量镇静、镇咳药。咯血时不要屏气,将血轻轻咯出,否则易诱发喉头痉挛,造成呼吸道阻塞、窒息。对年老体弱、肺功能不全者慎用镇咳药。保持呼吸道通畅,预防窒息,如有窒息立即头低足高位,迅速排出血块,必要时机械吸引,做好气管插管或气管切开的准备。高浓度吸氧。大量咯血不止者,经纤维支气管镜注射凝血酶或行气囊压迫止血等。咯血量过多,配血备用。应用垂体后叶素,速度勿过快,以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。冠心病、高血压病人及孕妇忌用。大咯血者暂禁食,小量咯血宜进少量温凉的流质饮食。保持大便通畅。

  7.预防传染

  (1)控制传染源:病人咳嗽或打喷嚏时,用双层纸巾遮住口鼻处。外出时应戴口罩,咳痰后,将痰吐在纸上用火焚烧,或痰液经灭菌处理后用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。

  (2)消毒隔离:条件允许时,病人应单居一室,室内保持通风,做好呼吸道隔离,每日用紫外线空气消毒。

  (3)接种卡介苗:是最有效的预防措施。

  (4)对开放性肺结核患者家庭中的其他成员(PPD试验阳性且密切接触者),尤其是PPD试验新近转阳的儿童,使用异烟肼进行药物预防。

  8.健康教育

  (1)指导病人及家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离的技术。此外注意餐具煮沸消毒,同桌共餐用公筷。被褥、书籍暴晒6小时以上。外出时戴口罩。

  (2)嘱病人戒烟、戒酒,保证营养,劳逸结合,避免情绪激动及呼吸道感染。

  (3)向病人介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间,说明药物的不良反应、注意事项。强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。

  (4)指导病人定期检查X线胸片和肝、肾功能,及时调整治疗力案。

  (5)做好结核病的防治工作。

  (二)结核性脑膜炎

  结核性脑膜炎简称结脑,是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症,常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分,是小儿结核病中最严重的类型。病死率较高,存活者后遗症多,常在结核原发感染后1年内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生。3岁以内的婴幼儿多见,冬、春季为多。

  1.病因与发病机制 结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒性结核的一部分,由于小儿血-脑屏障功能差,中枢神经系统发育不成熟,免疫功能不完善,入侵的结核菌易经血行播散,由肺或骨结核等播散而来。

  结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变,在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节;蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物,尤以脑底部最为明显,易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变,严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

  2.临床表现 起病多缓慢,婴儿可骤起高热、惊厥发病。

  (1)早期(前驱期):1~2周,以性情改变为主,小儿少言、懒动、烦躁、易怒,年长儿可诉头痛,婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。

  (2)中期(脑膜刺激期):l~2周,因颅内压增高致头痛剧烈、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等,脑膜刺激征(颈项强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征)阳性,是结核性脑膜炎最重要和常见的体征。幼婴则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍,最常见者为面神经瘫痪。

  (3)晚期(昏迷期):l~3周,上述症状逐渐加重,频繁发作阵挛性或强直性惊厥,由意识朦胧、半昏迷进入昏迷状态。患儿极度消瘦,常伴有水、电解质紊乱,最终因颅内压增高导致脑疝死亡。

  3.辅助检查

  (1)X线胸片:85%的患儿有结核病改变。

  (2)结核菌素试验:可呈假阴性。

  (3)脑脊液:压力增高,外观透明或呈毛玻璃样。静置12~24小时后,形成蜘蛛网状薄膜,涂片检查可查到结核杆菌,白细胞总数升高,以淋巴细胞为主,蛋白定量升高,糖和氯化物含量同时降低是结核性脑膜炎的典型改变。

  (4)检眼镜检查:可见脉络膜粟粒状结核结节。

  4.治疗要点

  (1)抗结核治疗:联合选用易透过血-脑屏障的抗结核、杀菌药物。①强化治疗阶段,用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素,疗程3~4个月。②巩固治疗阶段,继续用异烟肼+利福平(或乙胺丁醇)9个月,或脑脊液正常后6个月,总疗程不少于18个月。

  (2)控制颅内压:①肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状,抑制炎症渗出,改善毛细血管通透性,减轻脑水肿,降低颅内压,且可减轻粘连预防脑积水的发生。常用泼尼松,疗程8~12周。②用20%甘露醇降颅压,应于30分钟内快速静脉滴注。③对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者,用药物降颅压无效或疑有脑疝者,应行侧脑室引流术。

  5.护理问题 ①营养失调。低于机体需要量,与摄入不足、消耗增多有关。②有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍有关。③有感染的危险与免疫力下降,呕吐物吸入有关。④焦虑与担心预后差有关。⑤潜在并发症:颅内高压症。

  6.护理措施

  (1)密切观察基本生命体征、神志、惊厥、双瞳孔大小及对光反应情况等,早期发现颅内高压或脑疝,以便采取抢救措施。配合医师为患儿做腰椎穿刺,颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药30分钟后进行,腰穿后去枕平卧4~6小时,以防头痛发生。

  (2)保持呼吸道通畅,侧卧位,及时清除口、鼻、咽喉分泌物及呕吐物,防止误吸,必要时吸氧或进行人工辅助呼吸。在抽搐发作时,牙间置牙垫,防止舌咬伤。

  (3)保持水、电解质平衡,为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物。进食宜少量多餐,耐心喂养。

  (4)保持床单干燥、平整、无渣屑;大、小便后及时更换尿布,清洗臀部;呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质;昏迷及瘫痪患儿,每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫,防止压疮和坠积性肺炎;昏迷时眼不能闭合者,可涂眼膏并用纱布覆盖,保护角膜;每日清洁口腔2~3次,以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖,或并发吸入性肺炎。

  (5)心理护理。加强与患者家长沟通,减轻其焦虑,耐心解释病情,争取治疗上的配合。

  7.健康教育 避免继续与开放性结核病人接触,以防重复感染;积极预防和治疗各种急性传染病;对留有后遗症的患儿,应对其瘫痪肢体进行理疗、针灸、按摩及被动活动等功能锻炼,防止肌挛缩;对失语和智力低下者,应进行语言训练和适当教育。

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