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2019年护士资格证考试辅导:支气管哮喘病人的护理

来源 :中华考试网 2018-07-31

  第4章 呼吸系统疾病病人的护理

  九、支气管哮喘病人的护理

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  配套练习:2019年护士执业资格考试第四章试题:支气管哮喘病人的护理

  支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致气道反应性的增加,出现广泛多变的可逆性气流受限。典型表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

  1.病因

  (1)遗传因素:哮喘的亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高。与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因在哮喘的发病中起着重要的作用。

  (2)环境因素

  ①过敏原:如尘螨、花粉、动物的毛、屑、真菌、寄生虫等。

  ②呼吸道感染:病毒、细菌、原虫、寄生虫,尤其是病毒感染。

  ③环境污染:如二氧化硫、氨气等。

  ④药物:最常见的为阿司匹林,此外还有β受体阻滞药(普萘洛尔)、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利等。

  ⑤某些食物:如鱼、虾、蟹等海产品,蛋类、牛奶等。

  ⑥其他因素:有气候变化、精神因素、剧烈运动、妊娠等。

  2.发病机制 ①变态反应,哮喘主要由接触变应原触发或引起。②气道炎症,哮喘的本质是气道慢性炎症。③神经机制为β2肾上腺素能受体功能低下,迷走神经张力增高,α肾上腺素能受体功能亢进,均可引起支气管口径缩小。④气道高反应性为气道对各种变应原或非特异性刺激收缩反应增高。

  3临床表现

  (1)症状:典型表现为反复发作性的呼气性呼吸困难,胸闷、咳嗽、咳白色泡沫痰,咳嗽伴广泛哮鸣音,病人常被迫坐起。发作前常有打喷嚏、流鼻涕、眼痒、流泪、干咳或胸闷等前驱症状。发作严重时,表现为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安,甚至发绀。持续数分钟至数小时或更长,可经药物控制或自行缓解。哮喘大多有季节性,在夜间或清晨发作和加重是哮喘的特征之一。

  (2)体征:急性发作时,两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主。胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气时延长,如心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍等提示病情严重。缓解期可无任何症状或体征。

  (3)重症哮喘及哮喘持续状态:用药后哮喘发作持续24小时不缓解称为哮喘持续状态,常发生在重症哮喘患者。哮喘患者肺部听诊一般可闻及广泛哮鸣音,但若哮鸣音减弱,甚至消失,而全身情况不见好转,呼吸浅快,甚至神志淡漠和嗜睡,则意味着病情危重,随时可能发生心跳和呼吸骤停。

  (4)并发症:哮喘发作时可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等并发症,长期反复发作易导致阻塞性肺气肿。

  (5)分期

  ①急性发作期:哮喘症状突然发生或加剧,呼吸困难,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,称哮喘猝死。猝死的原因可能与哮喘突然发作或加重,引起严重气流受限或其他心、肺并发症导致心搏和呼吸骤停有关。

  ②慢性持续期:指的是有些哮喘病人,在没有急性发作的期间,仍有不同频度和(或)不同程度的哮喘症状。

  ③缓解期:指哮喘的表现消失,肺功能恢复,并维持4周以上。

  4.辅助检查

  (l)血液检查:嗜酸粒细胞增多,并发感染则白细胞增多。外源性哮喘lgE增高。

  (2)X线检查:发作时两肺透明度增加(短暂肺气肿)。

  (3)动脉血气分析:可有不同程度的低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒,缺氧引起反射性过度通气导致PaC02降低,呼吸性碱中毒。重症哮喘气道严重阻塞,可有Pa02降低而PaC02增高,表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

  (4)痰液检查涂片:可见大量嗜酸性粒细胞及其退化形成的夏科-莱登结晶、黏液栓等。

  (5)特异性变应原检测:缓解期检测,有利于判断变应原。

  (6)呼吸功能检查:发作期第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)均减少。残气容积、功能残气量和肺总量增加,残气容积/肺总量增高。

  5.治疗要点

  (1)脱离变应原:是防治哮喘最有效的方法。避免和消除过敏原和各种诱发因素,如能明确变应原,应立即使病人脱离接触。

  (2)支气管解痉药

  ①β2受体激动药:可迅速松弛支气管平滑肌,还有抗气道炎症、增强黏膜纤毛功能的作用。如沙丁胺醇(舒喘灵)是轻度哮喘的首选药,不良反应有心动过速,少数人有肌肉震颤。吸入法为首选。

  ②茶碱类:常用氨茶碱,可松弛支气管平滑肌、增强膈肌收缩力、兴奋呼吸中枢,还有轻微强心、利尿的作用。常口服,必要时静脉注射或静脉滴注。静脉注射速度不宜过快,过快引起严重心律失常,出现头晕、心悸、血压剧降、抽搐,严重者导致心搏骤停。本药有较强碱性,局部刺激性较强,不宜肌内注射,急性心肌梗死及血压降低的病人禁用。

  ③抗胆碱药:如异丙托溴铵。使平滑肌松弛,气道分泌物减少。与β2受体激动药联用有协同作用。对夜间哮喘及痰多的病人更有效。

  (3)抗炎药物

  ①糖皮质激素:适用于哮喘持续状态、重症或用支气管舒张药不能缓解者,是目前控制哮喘最有效的抗炎药物,抑制气道变应性炎症,降低气道的高反应性。常用口服制剂为泼尼松或甲泼尼龙,症状缓解后逐渐减量,然后停用。静脉用药主要有琥珀氢化可的松、地塞米松,起效时间短,病情缓解后改为口服或吸入制剂维持。吸入制剂应规律吸入l周以上。

  ②色甘酸钠:是非糖皮质激素的抗炎药物,稳定肥大细胞膜,对预防运动及过敏原诱发的哮喘最有效,不良反应有呼吸道刺激、恶心、胸闷等。

  (4)抗感染:有呼吸道感染者,可应用磺胺类药物或青霉素等抗生素。

  6.护理问题 ①低效性呼吸型态与支气管炎症和呼吸道平滑肌痉挛有关。②清理呼吸道无效与过度通气,机体丢失水分过多,痰液黏稠有关。⑧焦虑、恐惧与哮喘发作,极度呼吸困难伴濒死感有关。④知识缺乏:缺乏对疾病的过程、诱发因素及防治方法的了解。⑤潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡紊乱,自发性气胸,呼吸衰竭等。

  7.护理措施

  (1)促进排痰,改善缺氧状态。病人端坐位或半坐位,或放置过床桌,病人伏于桌上;有效咳嗽,翻身拍背,痰液黏稠时多饮水,每日入量2500ml以上,哮喘持续状态静脉补液2500~3000ml以稀释痰液;重症病人持续低流量吸氧;应用支气管解痉药物和抗炎药物。

  (2)室温在18~22℃,湿度50%~60%,避免接触过敏原,禁放花、草、地毯;防止灰尘飞扬。

  (3)给予营养丰富、高维生素的清淡流质、半流质饮食,禁食某些过敏性食物,如鱼、虾、蟹、奶、蛋等。

  (4)严密观察神志、面容、出汗、发绀及呼吸道痉挛的程度,及时发现呼吸衰竭及自发性气胸征兆。

  (5)用药护理

  ①β2受体激动药:按需服药,观察心悸和骨骼肌震颤等不良反应。

  ②茶碱类:饭后服用可减轻胃肠道反应,静脉注射浓度不宜过高、速度不宜过快,应在10分钟以上,并观察不良反应,如恶心、呕吐、心律失常、血压下降等,慎用于妊娠、发热、小儿或老年人及心、肝、肾功能异常者,急性心肌梗死及血压降低者禁用。

  ⑨糖皮质激素:长期用药应注意观察和预防不良反应,如骨质疏松,指导病人正确的吸入方法,口服用药宜在饭后服用,减少对消化道的刺激。吸入治疗代替口服治疗时,通常需同时使用2周后再逐步减少口服量。吸入治疗后应漱口,防止口腔真菌感染。指导病人不得自行减量或停药。

  8.健康教育

  (1)指导病人增加支气管哮喘的诱因、发病机制等知识,告知病人病情,保持乐观情绪,做好与疾病长期作斗争的准备。

  (2)指导病人熟悉药物的药名、用法、注意事项和不良反应。

  (3)注意劳逸结合,避免精神紧张和剧烈运动,增强体质,注意保暖,既往由于上呼吸道感染诱发的哮喘,应嘱病人重点预防呼吸道感染。

  (4)日常生活中避免接触变应原及非特异性刺激物。

  (5)合理饮食,摄入营养丰富的清淡饮食,禁食某些过敏性食物,如鱼、虾、蟹、奶、蛋等及胡椒、生姜等刺激性食物,戒烟。

  (6)避免使用可能诱发哮喘的药物,如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等。

  (7)保持居室空气新鲜,不放花草,不饲养猫、狗、鸟等宠物,不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕,不穿羽绒衣;经常清扫房间,清洗床上用品;避免接触刺激性气体,在打扫房间或喷洒农药时,保证病人离开现场;冬天应戴口罩避免冷空气刺激。

  (8)发作季节前3个月在医生指导下,使用增强免疫力的制剂,如接种菌苗、应用色甘酸钠预防发作等。

  (9)指导病人识别哮喘发作的先兆表现,指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术,嘱病人随身携带止喘气雾剂,出现哮喘发作先兆时,立即吸入并保持平静。

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