十四、门静脉高压症病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：门静脉高压症病人的护理

　　门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾大和脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张和呕妞、腹水等，称为门静脉高压症。门静脉正常压力为13～24cmH2O(1.27～2.35kPa)，平均值为l8cmH2O(1.76kPa)。门静脉高压症时，压力增至30～50cmH2O。

　　1．解剖与生理    门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。特点为：①门静脉是肝的功能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝，除作为肝本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。②其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。③门静脉系与腔静脉系之间存在4个交通支：胃底-食管下段交通支，直肠下端-肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支，其中最主要的是胃底-食管下段交通支。

　　2．病因、病理 门静脉高压症指门静脉血液受阻，血液淤滞时，门静脉压力增高。根据门静脉血液受阻部位，可分为肝内、肝前和肝后3型。在我国90%以上门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的肝内型。①脾大、脾功能亢进：外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。②门-腔静脉交通支扩张，胃底-食管下段交通支最主要。③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成增加、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水。

　　3．临床表现

　　(1)脾大、脾功能亢进：门静脉高压症的早期临床表现是脾大、脾功能亢进。门静脉高压与脾大、脾功能亢进这三者之间在程度上并不形成正比。脾功能亢进表现为白细胞计数降低(3×l09/L)、血小板减少[(70～80)×l09/L]，并逐渐出现贫血。

　　(2)呕血(或黑粪)：胃底-食管下段静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。门静脉高压症时最凶险的并发症是胃底-食管下段曲张静脉突然破裂发生大出血，一次出血量可达1000～2000ml。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝性脑病。

　　(3)腹水：见于肝炎肝硬化并门静脉高压症病人晚期，由于肝功能代偿不全而出现腹水。

　　(4)侧支循环的建立和开放：临床上重要的侧支循环有食管下段和胃底静脉曲张，是引起上消化道大出血的重要原因。

　　(5)其他：体检时如能触及脾，就可能提示有门静脉高压。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。还可有慢性肝病的其他表现如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。

　　4．辅助检查    ①实验室检查：血象检查，肝功能检查。②X线检查：钡剂X线检查食管及胃底有无静脉曲张。③心电图检查、肝脏B超或CT检查。④X线钡剂检查排除胃底静脉曲张者，可行纤维镜检查。

　　5．治疗要点    主要目的为防止和治疗上消化道出血。

　　(1)全身情况差，有黄疸、腹水、肝功能损害严重者，不适于手术，应先行内科治疗。

　　(2)食管下段及胃底静脉曲张破裂出血

　　①非手术治疗：补充足够血容量，输新鲜血，给予止血药及静滴垂体后叶素，口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水;使用三腔二囊管压迫止血，双气囊三腔管每次放气时间为15～30分钟。

　　②手术治疗：上述治疗无效时，应采用手术治疗，行门-奇静脉断流术，以达到止血的目的。若病人一般情况好，肝功能较好的，可行分流术，将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制止出血。分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功损害;部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病。

　　(3)脾大、脾功能亢进，无或有轻度胃底-食管下段静脉曲张但无出血史者可行脾切除术。

　　(4)顽固性腹水的手术治疗：肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压胃底-食管下段静脉曲张出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。其他还可采用腹腔-静脉转流术。

　　6.护 理问题 ①营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、消化吸收功能不良、出血等因素有关。②知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的有关知识。⑨潜在并发症：食管-胃底曲张静脉破裂出血、术后腹腔内出血、肝性脑病、静脉血栓形成。

　　7.急性大出血期的护理

　　(1)立即配血，插三腔管。心理护理。

　　(2)开放较大静脉，快速输液输血。维持有效循环血量，保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化。

　　(3)准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。

　　(4)使用轻泻药及灌肠，以免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝性脑病。

　　(5)防止急性肝衰竭，预防再出血。

　　 8．术前保肝治疗期的护理

　　(1)卧床休息，避免劳累。

　　(2)改善病人的营养状况：①宣给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。②贫血及凝血机制障碍者可输给鲜血、肌内注射维生素K。⑧适当使用肌苷、辅酶A、葡醛内酯等保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等有损肝功的药物。

　　(3)饮食调节：给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。

　　(4)术前不放置胃管，不食干硬、粗糙的食物，上述因素可能导致胃底-食管下段静脉破裂出血。

　　(5)尽量避免使腹腔内压突然升高的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物。

　　(6)消化道的准备，灌肠用酸性液，禁用肥皂水。

　　(7)分流手术前准备：除以上护理措施外，术前2～3天口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的产生，防止手术后肝性脑病;手术前1天晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口;脾-肾静脉分流术前要检查，明确肾功能正常。

　　(8)严重肝病病人手术前，最需要补充的维生素是维生素K。

　　9．术后护理

　　(l)术后严密观察血压、脉搏、呼吸，注意有无内出血发生。

　　(2)施行分流术者需制动平卧48小时。不宜早期下床活动，一般手术后卧床l周;保持大小便通畅。

　　(3)观察肝功能有无进一步损害的表现。

　　(4)脾切除后要防止脾静脉、肠系膜静脉血栓形成，术后2周内每天或隔天查血小板计数，血小板超过600×l09/L时。考虑用肝素抗凝治疗，观察用药前后凝血时间的变化，不用维生素K及其他止血药。

　　(5)饮食：在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，逐渐过渡到正常饮食;分流术后，肠道吸收的氨部分或全部不通过肝解毒，直接影响大脑的能量代射，从而引起肝性脑病，甚至昏迷，故应限制蛋白质饮食;忌粗糙和过热的食物;禁烟、酒。

　　(6)禁用吗啡、哌替啶、巴比妥类药物。

　　10.健康教育

　　(1)保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。

　　(2)做好饮食管理，高热量、高维生素饮食，禁忌烟酒，预防上消化道大道血最重要的是进食无渣软食，避免粗糙、干硬、过热、刺激性强的食物。

　　(3)避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、大笑、便秘、提举重物等，以免诱发曲张的静脉破裂。

　　(4)保证积极乐观的情绪，避免精神紧张。防止外伤。

　　(5)按医嘱使用保肝药物，定期医院复查。

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