十三、肝性脑病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：肝性脑病病人的护理

　　(1)各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的最常见原因。

　　(2)部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。

　　(3)小部分可见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物型肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段。

　　(4)少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。

　　2．诱因 常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、应用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。

　　3.发病机制

　　(1)氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。①氮主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收。游离的NH3，有毒性，且能透过血-脑屏障;NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血-脑屏障。②氨对中枢神经系统毒性作用主要是干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足，不能维持正常功能。

　　(2)假神经递质及芳香氨基酸增多：食物中的芳香族氨基酸在肝功能衰竭时，肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成β-多巴胺和苯乙醇胺，其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但几乎不能传递神经冲动，故称为假性神经递质。假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中正常递质多巴胺或去甲肾上腺索，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。

　　(3)γ - 氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说。

　　 4．临床表现    急性肝性脑病常见于急性重型肝炎、肝癌所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和门腔分流手术后病人，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。肝性脑病最具有特殊性的体征是扑翼样震颤。

　　(1)一期(前驱期)：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

　　(2)二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，并多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被视为一般精神病。病人有明显神经体征，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。

　　(3)三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间病人为昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。

　　(4)四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。

　　5．辅助检查    ①血氨。正常人空腹静脉血氨为40～70µg/dl，慢性肝性脑病病人血氨增高，急性肝衰竭所致脑病血氨正常。②脑电图检查：二至三期改变为节律变慢。③心理智能测验：主要用于早期肝性脑病，尤其是轻微肝性脑病的诊断。④影像学检查：急性肝性脑病病人可有脑水肿，慢性肝性脑病病人可有脑萎缩。

　　6．治疗要点

　　(1)减少肠内毒物的生成和吸收：饮食，开始数天内禁食蛋白质(蛋白质进行入体内后，分解产生NH3)：灌肠或导泻;抑制肠道细菌生长，口服新霉素、甲硝唑、利福昔明等抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收;口服乳果糖，使肠内呈酸性。

　　(2)促进有毒物质的代谢清除：降氨药物，L-精氨酸能促进体内的尿素循环而降低血氢;谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨形成谷氨酰胺;GABA/BZ(氨基丁酸/苯二氮卓)复合受体拮抗药，氟马西尼是苯二氮卓受体拮抗药，对三、四期病人具有催醒作用;减少或拮抗假神经递质，支链氨基酸制剂可减少假神经递质的形成;人工肝，用药用炭(活性炭)、树脂等进行血液灌流可清除血氨。

　　(3)对症治疗：纠正水、电解质和酸碱失衡，每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量+1000ml为标准控制入液量，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静脉滴注精氨酸溶液;保护脑细胞功能;保持呼吸道通畅;防止脑水肿，应静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药。

　　7．护理问题    ①思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关。②营养失调：低于机体需要量与代谢紊乱，进食少等有关。③有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。④照顾者角色困难与病人意识障碍，照顾者缺乏经验有关。⑤知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识。

　　8．护理措施

　　(1)严密观察病情变化：密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，有无理解力和近期记忆力减退，行为异常以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。

　　(2)去除和避免诱发因素

　　①避免应用催眠镇静药、麻醉药等，如确实需要，可用地西泮、氯苯那敏等，使用量为常量的1/3～1/2。

　　②避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，避免加重肝损害和意识障碍。

　　③防止感染：加强基础护理，准确使用抗生素。

　　④防止大量输液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。

　　⑤保持大便通畅，防止便秘。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。导泻时应注意观察病人的血压、脉搏、尿量及排便量。

　　⑥积极预防和控制上消化道出血，上消化道出血可使肠道产氨增多，从而使血氨增高诱发本病，故出血停止后也应灌肠和导泄，以清除肠道内积血，减少氨的吸收。

　　⑦禁食或限食者应避免发生低血糖。

　　(3)饮食护理：①给予无蛋白、高热量饮食，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。②在发病开始数天内禁食蛋白质，每天供给足量的热量和维生素，以糖类为主，尽量少给予脂肪类食物。③清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，可减少氨的生成。④昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。⑤不宜用维生素B6，因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。⑥显著腹水者钠量应限制在250mg/天，水入量为尿量+1000ml/天。

　　(4)用药护理：长期服用新霉素的病人中少数可出现听力或肾损害，故服用新霉素不宜超过1个月;应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时少用钠趔。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3～5g维生素C，碱血症者不宜使用;应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应，因精氨酸呈酸性，在碱中毒时应用，但含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用;乳果糖因在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等;大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

　　(5)昏迷病人的护理：病人一般取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道;保持呼吸道通畅，深昏迷病人必要时做气管切开以排痰，保证氧气的供给;做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部;尿潴留病人给予留置导尿;可用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能;给病人做肢体被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩;保持床单位整洁，定时翻身，防止感染、压疮;谵妄躁动者加床栏，防止坠床;慎用热水袋，防止烫伤。

　　 9．健康教育

　　(l)疾病知识指导：向病人和家属介绍肝疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病人避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟、酒等。

　　(2)用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。

　　(3)照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到诊治。

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