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2019年护士资格证辅导资料:肝硬化病人的护理

来源 :中华考试网 2018-07-20

  十一、肝硬化病人的护理

  配套练习:2019年护士资格证考试第三章练习:肝硬化病人的护理

  肝硬化不是一个独立的疾病,而是各种慢性肝炎疾病的最后发展阶段。病理以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征,临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。

  1.病因与发病机制    在我国,以病毒性肝炎引起肝硬化为主要病因。

  (1)病毒性肝炎:乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可发展为肝硬化;甲型和戊型肝炎不发展为肝硬化。

  (2)慢性乙醇中毒:每天摄入乙醇达80g且达10年以上者,乙醇及其中间代谢产物可直接引起乙醇性肝炎。长期饮酒导致肝硬化的机制是乙醇直接损伤肝细胞。

  (3)药物或工业化学毒物:长期服用双醋酚丁、甲基多巴等药物,或长期接触磷、砷、四氯化碳等化学毒物,可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化。

  (4)胆汁淤积:持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时,高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞,导致肝硬化。

  (5)循环障碍:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等致肝长期淤血,肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生,最后发展为肝硬化。

  (6)遗传和代谢性疾病:由于遗传或代谢性疾病,某些物质或其代谢产物沉积于肝,造成肝损害,并可致肝硬化,如肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症等。

  (7)营养失调:食物中长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱等,以及慢性炎症性肠病,可引起营养不良和吸收不良,降低肝细胞对致病因素的抵抗力,成为肝硬化的直接或间接病因。

  (8)免疫紊乱:自身免疫性肝炎。

  (9)血吸虫病。

  (10)病因不明。

       2.临床表现

  (1)代偿期:早期症状轻,以乏力、食欲缺乏为主要表现,可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病出现,经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦,肝轻度大,质地偏硬,可有轻度压痛,脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。

  (2)失代偿期:主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统症状和体征。

  ①肝功能减退的临床表现

  a.全身症状和体征。一般情况较差,疲倦、乏力、精神不振、营养状况差,消瘦、面色灰暗(肝病面容)、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。

  b.消化系统症状。食欲缺乏为最常见症状,甚至畏食,进食后上腹部饱胀,有时伴恶心、呕吐,稍进油腻肉食易引起腹泻。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。

  c.出血倾向和贫血。由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加,导致凝血功能障碍,常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向,女性常有月经过多。由于营养不良(缺乏铁、叶酸和维生素B12)、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素,病人可有不同程度的贫血。

  d.内分泌失调。雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少,男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣,主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多。

  e.皮肤瘙痒。由于肝硬化肝功能受损,病人血清胆红素增高所致。

  ②门静脉高压的临床表现

  a.脾大、脾功能亢进。脾因长期淤血而肿大。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数等全血细胞减少,称为脾功能亢进。

  b.侧支循环的建立和开放。门静脉的压力增高达200mmH2O以上时,来自消化器官和脾的血液流经肝受阻,使门腔静脉交通支充盈扩张,血流量增加,建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有食管下段和置底静脉曲张,是引起上消化道大出血的重要原因;腹壁和脐周静脉曲张;腹壁静脉曲张血流方向是以脐为界,脐以上血管的血流向上,脐以下血管的血流向下;痔静脉扩张。

  c.腹水。腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。大量腹水使膈抬高,出现呼吸困难、下肢水肿等表现,腹部膨隆,蛙状腹,皮肤紧张发亮,叩诊有移动性浊音。腹水形成的主要因素有:门静脉压力增高,达300mmH2O以上;低白蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L;肝淋巴液生成过多,每天可达7~11L;抗利尿激素增多;继发性醛固酮增多;肾因素。

  ③肝的情况:早期肝增大,表面尚平滑,质中等硬;晚期肝缩小,表面可呈结节挞,质地坚硬。

  (3)并发症

  ①上消化道出血:为最常见并发症,常导致出血性休克或诱发肝性脑病。

  ②感染:常易并发细菌感染。如肺炎、大肠杆菌脓毒症、胆道感染及自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌感染。

  ⑧肝性脑病:肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症,是常见的死亡原因。

  ④原发性肝癌:肝硬化病人短期内出现肝迅速增大,质硬,表面凹凸不平,持续性肝区疼痛;腹水增多且为血性,有不明原因的发热、消瘦等,应考虑并发原发性肝癌。

  ⑤功能性肾衰竭:又称肝肾综合征。表现为在难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。不存在肾实质疾病和蛋白尿或镜下血尿,B超亦未发现肾异常。

  ⑥电解质和酸碱平衡紊乱:常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

  ⑦肝肺综合征:严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。表现为低氧血症和呼吸困难。

  3.辅助检查

  (1)血常规:代偿期多正常,失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时还会出现白细胞和血小板计数减少,即会有“三系”细胞减少。

  (2)尿液检查:有黄疸时尿中可出现胆红素;尿胆原增加。

  (3)肝功能检查:代偿期正常或轻度异常,失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高,胆固醇酯低于异常。转氨酶增高,肝细胞受损时多以ALT(GPT)增高较显著,但肝细胞严重坏死时AST(GOT)增高会比ALT明显。血清总蛋白正常、降低或增高,但白蛋白降低,球蛋白增高,自蛋白/球蛋白比值降低或倒置。

  (4)免疫功能检查:血清IgG显著增高;T淋巴细胞数常低于正常;可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体。

  (5)腹水检查:为漏出液,若合并原发性腹膜炎时,可呈渗出液。腹水呈血性,应考虑癌变可能。

  (6)X线钡剂检查:可见食管下段或胃底静脉曲张。

  (7)内镜检查:上消化道内镜检查可明确上消化道出血的病因和部位。腹腔镜检查可进行穿刺做活组织检查明确诊断。

  4.治疗要点

  (1)休息:代偿期适当减少活动,但仍可参加轻体力工作;失代偿期应以卧床休息为主,避免劳累。

  (2)饮食:肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质。

  (3)药物治疗:药物种类不宜过多,适当选用保肝药物,如葡萄糖醛酸内酯、维生素及助消化药物。

  (4)腹水的治疗

  ①限制钠、水的摄入:限制盐在1~2g/天,进水量限制在1000ml/天以内。

  ②利尿药:是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶,排钾利尿药有呋塞米和氢氯噻嗪。

  ⑨放腹水、输注白蛋白:每次放腹水4~6L,或一次排放10L,同时静脉输注白蛋白40~60g,以维持有效血容量,防止血循环紊乱。

  ④提高血浆胶体渗透压:定期输注血浆、新鲜血或白蛋白。

  ⑤腹水浓缩回输:用于难治性腹水的治疗。放出腹水5~10L,经超滤或透析浓缩成0.5L后,回输至病人静脉内。

  5.护理问题    ①营养失调:低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。②体液过多与肝硬化所致的门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关。③活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关。④有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、长期卧床有关。⑤有感染的危险与机体抵抗力低下有关。

  6.护理措施

  (1)饮食护理:给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质;有腹水时应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物,禁用损害肝的药物。

  (2)病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量,测量腹围、体重。监测血清电解质和酸碱度的变化。

  (3)皮肤护理:肝硬化病人常有血胆红素增高,病人可出现黄疸,皮肤瘙痒,每日可用温水擦浴,保持皮肤清洁,避免用力搓擦。病人衣着宜宽大柔软、易吸汗,床铺应平整洁净。长期卧床病人应定时更换体位,以防发生压疮。

  (4)用药护理:使用利尿药速度不宜过快,以每天体重减轻不超过0.5(无水肿)~lkg(有下肢水肿)为宜,避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。

  (5)腹腔穿刺放腹水的护理:大量腹水病人取半卧位,以减轻呼吸困难;少量腹水病人取平卧位,以增加肝、肾血流量。注意预防压疮的发生。术前说明注意事项、测量腹围、体重、生命体征,排空膀胱以免误伤;术中及术后监测生命体征,观察有无不适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位,如有溢液可用吸收性明胶海绵处置;术毕束紧腹带,以免腹内压骤然下降;记录抽出腹水的量、性质和颜色,标本及时送检。

  7.健康教育

  (1)疾病知识指导:肝硬化为慢性病程,护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法,积极治疗病毒性肝炎以防止肝硬化,及早发现肝性脑病、上消化道大出血等并发症,应注意心理调适和预防感染。

  (2)休息和活动:睡眠应充足,生活起居有规律。代偿期病人无明显精神、体力减退,可参加轻工作,避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主。

  (3)饮食:低盐,少食含钠较高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香肠、咸肉、啤酒、汽水等,在烹调时不用钠盐而另外每日给盐1~2g,以增进食欲。

  (4)皮肤的保护:病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙瘁,又因长期卧床等因素,易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高,或是用有刺激性的皂类和浴液,沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理,嘱病人勿用手抓挠,以免皮肤破损。

  (5)用药指导:护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法,教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿药者,应记录尿量,如出现软弱无力、心悸等症状时,提示低钾、低钠血症,应及时就医。嘱病人遵医嘱用药,不随意加用药物,以免加重肝负担和导致肝功能损害。定期门诊随访。

  (1)疾病知识指导:肝硬化为慢性病程,护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法,积极治疗病毒性肝炎以防止肝硬化,及早发现肝性脑病、上消化道大出血等并发症,应注意心理调适和预防感染。

  (2)休息和活动:睡眠应充足,生活起居有规律。代偿期病人无明显精神、体力减退,可参加轻工作,避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主。

  (3)饮食:低盐,少食含钠较高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香肠、咸肉、啤酒、汽水等,在烹调时不用钠盐而另外每日给盐1~2g,以增进食欲。

  (4)皮肤的保护:病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙瘁,又因长期卧床等因素,易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高,或是用有刺激性的皂类和浴液,沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理,嘱病人勿用手抓挠,以免皮肤破损。

  (5)用药指导:护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法,教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿药者,应记录尿量,如出现软弱无力、心悸等症状时,提示低钾、低钠血症,应及时就医。嘱病人遵医嘱用药,不随意加用药物,以免加重肝负担和导致肝功能损害。定期门诊随访。

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