2019年护士资格证辅导资料：肝硬化病人的护理
来源 :中华考试网 2018-07-20
中十一、肝硬化病人的护理
配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：肝硬化病人的护理
肝硬化不是一个独立的疾病，而是各种慢性肝炎疾病的最后发展阶段。病理以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
1．病因与发病机制 在我国，以病毒性肝炎引起肝硬化为主要病因。
(1)病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可发展为肝硬化;甲型和戊型肝炎不发展为肝硬化。
(2)慢性乙醇中毒：每天摄入乙醇达80g且达10年以上者，乙醇及其中间代谢产物可直接引起乙醇性肝炎。长期饮酒导致肝硬化的机制是乙醇直接损伤肝细胞。
(3)药物或工业化学毒物：长期服用双醋酚丁、甲基多巴等药物，或长期接触磷、砷、四氯化碳等化学毒物，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
(4)胆汁淤积：持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。
(5)循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等致肝长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化。
(6)遗传和代谢性疾病：由于遗传或代谢性疾病，某些物质或其代谢产物沉积于肝，造成肝损害，并可致肝硬化，如肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症等。
(7)营养失调：食物中长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱等，以及慢性炎症性肠病，可引起营养不良和吸收不良，降低肝细胞对致病因素的抵抗力，成为肝硬化的直接或间接病因。
(8)免疫紊乱：自身免疫性肝炎。
(9)血吸虫病。
(10)病因不明。
2．临床表现
(1)代偿期：早期症状轻，以乏力、食欲缺乏为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。
(2)失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统症状和体征。
①肝功能减退的临床表现
a.全身症状和体征。一般情况较差，疲倦、乏力、精神不振、营养状况差，消瘦、面色灰暗(肝病面容)、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。
b.消化系统症状。食欲缺乏为最常见症状，甚至畏食，进食后上腹部饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。
c.出血倾向和贫血。由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。由于营养不良(缺乏铁、叶酸和维生素B12)、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。
d.内分泌失调。雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多。
e.皮肤瘙痒。由于肝硬化肝功能受损，病人血清胆红素增高所致。
②门静脉高压的临床表现
a.脾大、脾功能亢进。脾因长期淤血而肿大。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数等全血细胞减少，称为脾功能亢进。
b.侧支循环的建立和开放。门静脉的压力增高达200mmH2O以上时，来自消化器官和脾的血液流经肝受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有食管下段和置底静脉曲张，是引起上消化道大出血的重要原因;腹壁和脐周静脉曲张;腹壁静脉曲张血流方向是以脐为界，脐以上血管的血流向上，脐以下血管的血流向下;痔静脉扩张。
c.腹水。腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。大量腹水使膈抬高，出现呼吸困难、下肢水肿等表现，腹部膨隆，蛙状腹，皮肤紧张发亮，叩诊有移动性浊音。腹水形成的主要因素有：门静脉压力增高，达300mmH2O以上;低白蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L;肝淋巴液生成过多，每天可达7～11L;抗利尿激素增多;继发性醛固酮增多;肾因素。
③肝的情况：早期肝增大，表面尚平滑，质中等硬;晚期肝缩小，表面可呈结节挞，质地坚硬。
(3)并发症
①上消化道出血：为最常见并发症，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。
②感染：常易并发细菌感染。如肺炎、大肠杆菌脓毒症、胆道感染及自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌感染。
⑧肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，是常见的死亡原因。
④原发性肝癌：肝硬化病人短期内出现肝迅速增大，质硬，表面凹凸不平，持续性肝区疼痛;腹水增多且为血性，有不明原因的发热、消瘦等，应考虑并发原发性肝癌。
⑤功能性肾衰竭：又称肝肾综合征。表现为在难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。不存在肾实质疾病和蛋白尿或镜下血尿，B超亦未发现肾异常。
⑥电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
⑦肝肺综合征：严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。表现为低氧血症和呼吸困难。
3．辅助检查
(1)血常规：代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时还会出现白细胞和血小板计数减少，即会有“三系”细胞减少。
(2)尿液检查：有黄疸时尿中可出现胆红素;尿胆原增加。
(3)肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高，胆固醇酯低于异常。转氨酶增高，肝细胞受损时多以ALT(GPT)增高较显著，但肝细胞严重坏死时AST(GOT)增高会比ALT明显。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，球蛋白增高，自蛋白/球蛋白比值降低或倒置。
(4)免疫功能检查：血清IgG显著增高;T淋巴细胞数常低于正常;可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体。
(5)腹水检查：为漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。腹水呈血性，应考虑癌变可能。
(6)X线钡剂检查：可见食管下段或胃底静脉曲张。
(7)内镜检查：上消化道内镜检查可明确上消化道出血的病因和部位。腹腔镜检查可进行穿刺做活组织检查明确诊断。
4．治疗要点
(1)休息：代偿期适当减少活动，但仍可参加轻体力工作;失代偿期应以卧床休息为主，避免劳累。
(2)饮食：肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。
(3)药物治疗：药物种类不宜过多，适当选用保肝药物，如葡萄糖醛酸内酯、维生素及助消化药物。
(4)腹水的治疗
①限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/天，进水量限制在1000ml/天以内。
②利尿药：是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿药有呋塞米和氢氯噻嗪。
⑨放腹水、输注白蛋白：每次放腹水4～6L，或一次排放10L，同时静脉输注白蛋白40～60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。
④提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或白蛋白。
⑤腹水浓缩回输：用于难治性腹水的治疗。放出腹水5～10L，经超滤或透析浓缩成0.5L后，回输至病人静脉内。
5．护理问题 ①营养失调：低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。②体液过多与肝硬化所致的门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关。③活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关。④有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、长期卧床有关。⑤有感染的危险与机体抵抗力低下有关。
6．护理措施
(1)饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质;有腹水时应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝的药物。
(2)病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。监测血清电解质和酸碱度的变化。
(3)皮肤护理：肝硬化病人常有血胆红素增高，病人可出现黄疸，皮肤瘙痒，每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓擦。病人衣着宜宽大柔软、易吸汗，床铺应平整洁净。长期卧床病人应定时更换体位，以防发生压疮。
(4)用药护理：使用利尿药速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5(无水肿)～lkg(有下肢水肿)为宜，避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。
(5)腹腔穿刺放腹水的护理：大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难;少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预防压疮的发生。术前说明注意事项、测量腹围、体重、生命体征，排空膀胱以免误伤;术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用吸收性明胶海绵处置;术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降;记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
7．健康教育
(1)疾病知识指导：肝硬化为慢性病程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，积极治疗病毒性肝炎以防止肝硬化，及早发现肝性脑病、上消化道大出血等并发症，应注意心理调适和预防感染。
(2)休息和活动：睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主。
(3)饮食：低盐，少食含钠较高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香肠、咸肉、啤酒、汽水等，在烹调时不用钠盐而另外每日给盐1～2g，以增进食欲。
(4)皮肤的保护：病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙瘁，又因长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或是用有刺激性的皂类和浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。
(5)用药指导：护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿药者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钾、低钠血症，应及时就医。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝负担和导致肝功能损害。定期门诊随访。
(1)疾病知识指导：肝硬化为慢性病程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，积极治疗病毒性肝炎以防止肝硬化，及早发现肝性脑病、上消化道大出血等并发症，应注意心理调适和预防感染。
(2)休息和活动：睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主。
(3)饮食：低盐，少食含钠较高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香肠、咸肉、啤酒、汽水等，在烹调时不用钠盐而另外每日给盐1～2g，以增进食欲。
(4)皮肤的保护：病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙瘁，又因长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或是用有刺激性的皂类和浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。
(5)用药指导：护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿药者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钾、低钠血症，应及时就医。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝负担和导致肝功能损害。定期门诊随访。
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