十、直肠肛管疾病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：直肠肛管疾病病人的护理

　　(一)痔

　　痔是直肠下段黏膜、血管、纤维支持结构病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滞形成的局部团块。

　　1.病因、病理

　　(1)病因：直肠上静脉属于门静脉系统，因无静脉瓣使血液不易回流;直肠上下静脉从管壁薄、位置浅，末端直肠黏膜下组织松弛，易出现血液淤积和静脉曲张。长期坐位、便秘等腹内压增高因素可致直肠静脉回流受阻、淤血和扩张而形成痔。肛周感染引起静脉周围炎，使静脉壁组织纤维化，失去弹性，引起回流障碍和静脉扩张也是导致痔的原因。

　　(2)病理：按痔生长部位分为内痔、外痔和混合痔3种。

　　2.临床表现

　　(1)内痔：位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分放4期。I期：排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外。Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳。Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回。Ⅳ期：痔块长期脱出于肛门外，或回纳后又即脱出。肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。内痔的好发部位是截石位的3点、7点、11点位置。

　　(2)外痔：位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。外痔在肛缘呈局限性隆起，表现为肛门不适，潮湿，或伴瘙痒。当肛缘度下静脉丛形成血栓时，出现肛门剧痛，肛管皮下可见暗紫色肿物，触痛明显，此称为血栓性外痔(医学教育网整理)。

　　(3)混合痔：因直肠上下静脉丛互相吻合，致齿状线上下静脉从同时曲张而形成，临床上兼有内、外痔的特征。

　　3.治疗要点 分为非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗分为一般治疗、注射治疗和胶圈套扎疗法。一般治疗主要包括减少刺激性食物的摄入，增加膳食纤维，保持大便通畅，避免排便费力，保持会阴部清洁，便后热水坐浴，加强体育锻炼等。结扎法是使用内痔套扎器将胶圈套扎于痔核根部，使痔核逐步缺血坏死脱落的一种治疗方法，可使痔核逐步缺血坏死脱落。手术治疗适用于病程长、出血严重、痔核脱出等。I～Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。

　　(二)肛瘘

　　1.病因、病理 肛瘘是指直肠远端或肛管与肛周皮肤间形成的肉芽肿性管道。多因直肠肛管周围脓肿切开或自行破溃后，感染迁延不愈而成，肛瘘由内口、外口及瘘管3部分所组成。瘘管位于肛门外括约肌深部以下者称低位肛瘘，位于肛门外括约肌深部以上者称为高位肛瘘。只有一个瘘管者称为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管者称复杂性肛瘘。

　　2.临床表现

　　(1)症状：肛门周围外口有脓性分泌物排出，肛门周围皮肤瘙痒、湿疹，常自觉有粪便及气泡逸出。脓汁不能排出，局部形成脓肿，反复形成脓肿是肛瘘的特点。此外，还可有疼痛、发热等症状。

　　(2)体征：检查肛周皮肤有乳头状突起或稍凹陷的外口，直肠指诊在内口(肛管或直肠下段)处有轻度压痛，可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出。肛门镜检查可发现内口。从外口注入亚甲蓝溶液，观察填入肛管和直肠下段的纱布条的染色部位，有助于判断内口的位置。碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。

　　3.治疗要点 主要术式为瘘管切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术。

　　(1)瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

　　(2)肛瘘挂线术：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于高位单纯性肛瘘，最大优点是不会造成肛门失禁。

　　(3)肛瘘切除术：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织。适用于低位单纯性肛瘘。

　　(三)、肛裂

　　1.病因、病理 肛裂是肛管皮肤的全层裂伤后所形成的慢性溃疡，常发生在肛管后正中线。粪便干结造成排便时机械性损伤是肛裂形成的直接原因。因粪便反复摩擦和损伤肛管皮肤引起肛门括约肌痉挛致局部缺血，导致溃疡难以愈合。肛裂、前哨痔和肛乳头肥大称为肛裂三联症。

　　2.临床表现 疼痛、便秘、出血是肛裂的三大主要症状。

　　(1)疼痛和便秘：表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛;疼痛的特点是有两次高峰。病人因惧怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成恶性循环。

　　(2)出血：特点是排便时在粪便表面或手纸上可见少量鲜血。

　　(3)体征：局部检查可见肛管后或前正中部位有梭形裂口，或“前哨痔”、肥大乳头。肛裂病人不宜行直肠指诊或直肠镜检查，以免增加病人痛苦。

　　3.治疗要点 治疗最主要的目的是止痛。可分为手术治疗和非手术治疗两种。非手术治疗：保持大便通畅、便后坐浴、局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等，促进裂口愈合。一般病人不应首选手术治疗，手术治疗适用于非手术治疗无效或经久不愈的陈旧性肛裂。陈旧性肛裂术后创口不缝合，经坐浴、换药直至愈合。

　　(四)直肠肛管周围脓肿

　　1.病因、病理 多由肛腺感染引起，少数原因为肛周皮肤感染、肛管直肠损伤。由于直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓延扩散，形成不同部位的脓肿。病原体主要是链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等混合感染。

　　2.临床表现 由于脓肿形成部位不同，表现各异。

　　(1)肛门周围皮下脓肿：最常见，多由慢性化脓性感染引起，全身症状不明显，肛周可有持续性跳痛，局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。

　　(2)坐骨肛管间隙脓肿：较常见，形成较大脓肿，全身症状较重，可有乏力、高热等，持续性胀痛，排便行走时疼痛较重，有里急后重或排尿困难。直肠指诊有触痛和波动感，可穿出脓液。

　　(3)骨盆直肠间隙脓肿：全身症状更严重，可有持续性高热、头痛，直肠坠胀感，穿刺可有脓汁抽出。直肠指诊可触及局限性隆起，有触痛和波动感，可穿出脓液。

　　3.治疗要点 直肠指诊对直肠肛管周围脓肿有重要意义。发病初期可用抗生素控制感染;局部理疗，热水坐浴;口服缓泻药以减少病人排便时的疼痛。脓肿形成后切开引流。

　　(五)直肠肛管疾病的护理

　　1.护理评估

　　(1)术前评估：饮食习惯，有无腹内压增高因素，治疗史，局部有无红肿热痛情况，评估排便情况，检查结果和病人对疾病的认识。主要内容是肛门直肠检查。

　　肛门直肠检查体位 ①左侧卧位：左下肢伸直，右侧髋、膝关节各屈曲90o，适用于纤维结肠镜检查、年老体弱病人检查的体位。②膝胸位：病人跪伏在检查床上，胸部贴近双膝，臀部抬高，临床应用较广。对进行乙状结肠镜检查最方便，但这种体位不舒适，也比较劳累，因此只适于短时间检查，对病情严重和年老体弱者不适用。③截石位：仰卧在检查床或手术台上，两腿分开，屈膝抬高，双膝放在腿架上，常用于肛门手术体位。④蹲位：下蹲做排便姿势，向下用力，适用于检查内痔和直肠脱垂。

　　视诊：用双手分开病人臀部，观察肛门及周围皮肤，注意有无外痔、内痔脱出、肛裂、脓肿和赘生物等，记录病变位置采用按时钟方法，同时要注明体位。

　　直肠指诊：检查者戴指套或手套，示指涂液状石蜡，轻轻将示指置入肛门内，注意肛门括约肌的松紧度，肛口有无触痛，肛内有无肿物，有无波动，肛门有无狭窄，男性可触及前列腺。退出手指后观察指套上有无血液，肛裂病人禁忌直肠指诊。

　　直肠(肛门)镜检查：将直肠镜涂上液状石蜡轻轻插入肛门，伸入至直肠壶腹部，观察肛门内肛窦、肌乳头及直肠黏膜颜色、有无内痔及部位、有无溃疡、息肉、肿瘤等。在退出过程中观察齿状线上下的高度。通过直肠镜检查时可取病理。有肛门狭窄、肛裂，不许做内镜检查，对患肛周急性炎症、妇女月经期也暂不做内镜检查。

　　记录：记录肛管直肠病变时，先写明何种体位，再用时针定位法记录病变的部位。如膝胸位，肛门前方正中为6点，后方正中为12点;截石位则相反。

　　(2)术后评估：康复情况、术后不适和并发症观察。

　　2.护理问题 ①疼痛与肛管病变、手术有关。②便秘与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛有关。③潜在并发症：尿潴留、肛门失禁、感染。

　　3.护理措施

　　(1)术前护理

　　①进食新鲜蔬菜、水果如香蕉，多饮水，少吃辛辣食物，避免饮酒。

　　②养成定时排便的习惯，保持大便通畅，根据医嘱使用缓泻药。

　　③坚持热水坐浴。坐浴是清洁肛门、改善局部血液循环、促进炎症吸收的有效方法，并有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。坐浴的盆具应事先消毒，将沸水降温至43～46℃时盛于盆内，持续坐浴20～30分钟。病人感觉头晕不适应立即停止坐浴。术后病人可用1﹕5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。

　　④术前3天进行肠道准备。术前1天少渣饮食。

　　⑤术前备皮，贫血病人输血。

　　(2)术后护理

　　①密切观察病情变化，警惕内出血发生。

　　②疼痛护理，手术后因括约肌痉挛，或肛管内敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。术后l～2天应适当给予镇痛药，必要时放松肛管内填塞敷料。一般取侧卧位。局部热敷或温水坐浴可缓解疼痛，坐浴可使用l﹕5000高锰酸钾溶液温水。

　　③饮食护理：术后1～2天的饮食原则为减少肠蠕动、粪便形成和排便，促进切口愈合。应以无渣或少渣流食、半流食为主，如藕粉、莲子羹、稀饭、面条等，避免辛辣刺激性食物。

　　④术后3天内避免排便，利于伤口愈合;3天后无排便者，可口服缓泻药通便，保持大便通畅。但禁止灌肠。

　　⑤正确安排排便、坐浴、换药的关系：病人先排便，排便后坐浴，清洁会阴部，最后换药，促进伤口愈合。坐浴方法同术前。

　　⑥预防并发症：术前避免清洁灌肠以防肛门皮肤黏膜破裂，可口服甘露醇清洁肠道。注意病人有无排便困难、大便变细或肛门失禁现象。痔病人术后应定期行直肠指诊，及时观察伤口愈合情况。为防止肛门狭窄，术后5～10天可用示指扩肛，1次/天。肛门括约肌松弛者，术后3天开始做肛门收缩舒张运动。

　　4.健康教育

　　(1)病人平时应多饮水、多吃水果及适量粗纤维食物，戒饮酒，避免辛辣等刺激性食物，保持大便通畅。养成每日定时排便的良好的习惯，每天坚持适量的体育活动。粪便干结时宜口服缓泻药。

　　(2)出院后，若伤口未愈合者，每次排便后仍需坐浴。

　　(3)有肛门狭窄者，继续坚持行肛门扩张。若出现排便困难，应及时去医院检查。

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