附：围手术期病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：围手术期病人的护理

　　(一)概述

　　1.围手术期的概念 围手术期也称手术全期(术前、术中及术后)，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为手术前期、手术中期和手术后期。外科护士在围手术期的重要职责包括术前全面评估病人的身心状况、使病人具备良好身心条件、确保病人安全、配合手术顺利完成、术后帮助病人尽快康复。病人入院后，从决定手术治疗起至进入到手术室时为止，这一期间称为手术前期。

　　2.手术分类 按手术的时限分类如下。

　　(1)择期手术：手术时间对治疗效果影响不大，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。

　　(2)限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤根治术等。

　　(3)急症手术：对于危及生命的疾病，需在最短时间内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂、腹腔内大血管破裂等。按手术的目的分为诊断性手术、治疗性手术、姑息性手术和美容手术。

　　(二)手术前病人的护理

　　1.护理评估 ①一般资料。②既往史及健康状况。③病人心理状况。④询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。⑤病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。

　　2.护理措施

　　(1)心理准备：手术前最有效的方法是消除病人的恐惧心理，增强病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。

　　(2)环境准备：病房温度应保持在18～22℃，婴儿室、手术室、产房等室温调高至22～24℃，相对湿度50%～60%。

　　(3)身体准备：帮助病人完善各种检查。

　　(4)皮肤准备：手术备皮原则上应超出切口范围四周各15cm以上。

　　(5)呼吸道准备：戒烟、练习深呼吸、咳嗽咳痰、控制炎症等。

　　(6)胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮。必要时胃肠减压。术前8～12小时禁食，术前4～6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，口服肠道不吸收抗生素，行清洁灌肠，术前l～2天改流食。对幽门梗阻病人，术前洗胃。一般对局麻下的小手术，如脓性指头炎切开引流术，可以不必术前禁食。②灌肠。除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%～0.2%肥皂水灌肠1次或使用开塞露，肠道手术时需清洁肠腔。⑨胃肠减压，放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便练习。

　　(7)其他：增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。练习手术和术后体位。施行大、中手术者，术前做好血型鉴定和交叉配血试验;术晨测量生命体征，若病人体温(>38.5℃)、血压升高或女性病人月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，以免术中误伤。

　　(三)手术后病人的护理措施

　　1.生命体征的观察 术后病人体温会略有升高，但一般低于38℃，1～2天后恢复正常体温。

　　2.术后病人卧位

　　(1)全麻未清醒病人，应去枕平卧且使头偏向-侧至清醒。

　　(2)蛛网膜下腔阻滞麻醉去枕平卧6～8小时，以防止因脑脊液外渗致头痛;硬脊膜外阻滞麻醉平卧4～6小时。

　　(3)麻醉清醒，前提条件是血压平稳后，颈、胸、腹部手术病人一般可取半坐卧位，以利于呼吸和血液循环，减轻腹部张力，使腹腔渗出物流注盆腔，避免形成膈下脓肿。

　　(4)颅脑手术后，抬高床头15o～30o。，以利于脑部静脉回流。

　　(5)脊柱或臀部手术后，可俯卧或仰卧。

　　(6)休克病人头部和躯干抬高20o～30o、下肢各抬高15o～20o(休克体位)。

　　3.正常生理功能的维护

　　(1)维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，及时吸痰。

　　(2)维持有效循环血量和水电平衡：给予静脉补液。

　　(3)重建正常饮食：局麻下实施手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食;蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，非胃肠道手术，术后3～6小时即可进食;胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。

　　(4)活动：一般情况下原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深鼓脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。术后早期活动的目的不包括减轻伤口疼痛及预防术后出血。但是，有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人，特别是门静脉分流术、肝叶切除术等手术的病人，术后易导致出血，不宜早期下床活动。

　　(5)引流管的护理：妥善固定;保持通畅;每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。术后橡皮管引流放置的时间一般为2～3天。胃肠减压管拔管的可靠指针为：胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔出。

　　4.常见不适的护理

　　(1.)伤口疼痛：术后24小时内伤口疼痛最明显，2～3天后逐渐减轻。护理措施有解释伤口疼痛的规律，取得病人配合;根据疼痛原因，采取相应措施;分散病人的注意力;遵医嘱给予镇静、镇痛药;注意在病人疼痛开始时给予镇痛药效果好。

　　(2)恶心、呕吐：常见的原因是麻醉反应。护理措施有注意病人的体位，防止呕吐误吸;观察并记录呕吐的次数、呕吐物的颜色、性质和量，加强口腔护理;遵医嘱给予镇静、止吐、解痉药物，也可行针灸治疗;若持续不止，应查明原因，注意有无水、电解质紊乱，急性胃扩张，胃肠道梗阻等，处理原发病。

　　(3)腹胀：腹部手术后因胃肠蠕动受抑制，气体滞留在胃肠道内而引起腹胀。护理措施有协助病人多翻身，早期下床活动;酌情禁食，胃肠减压，肛管排气;腹部热敷;针灸内关、合谷及足三里等穴位;非胃肠道手术，可用新斯的明肌内注射(新斯的明为拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药，针对腹气涨和尿潴留，新斯的明能兴奋胃肠平滑肌和膀胱逼尿肌，用于治疗术后胃肠、膀胱平滑肌麻痹引起的腹气胀和尿潴留);低血钾或腹膜炎者，遵医嘱处理。

　　(4)尿潴留：尿潴留多发生在腰麻以及盆腔、肛门、会阴部手术后或因环境改变引起。原因有麻醉反应、切口疼痛、不习惯在床上排尿或不习惯在病房排尿。护理措施有提供安静隐蔽的环境，安定病人情绪;变换体位，病情允许可协助坐起或下床排尿;采用诱导排尿法;遵医嘱采用针灸、电兴奋治疗;以上措施无效时，在无菌操作下导尿。

　　(5)呃逆：原因为神经中枢或膈肌直接受刺激，大多为暂时性，手术后早期发生者，可压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物等。如果上腹部术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染，并采取相应措施。

　　5.并发症的观察及预防

　　(1)内出血：常发生在术后1～2天，特别是术后数小时内。常由于缝合不当、线结滑脱、凝血功能障碍、活动过大或局部感染所致。护理措施有严密观察病人生命体征、手术切口及引流液性质等情况，如有明显异常，及时通知主管医师;给病人平卧位、吸氧，遵医嘱输液、输血，使用止血药物等;积极做好再次手术止血的准备。

　　(2)肺部感染：常发生在胸部、腹部大手术后。

　　预防：①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染。②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物。③术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸。④胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎。⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出。处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀;鼓励病人自行咳嗽排痰;保证摄入足够的水分;全身或局部抗生素治疗。

　　(3)消化道并发症：除恶心、呕吐、腹胀等不适外，可发生急性胃扩张、肠梗阻等。护理措施有有效胃肠减压;术后禁食、半卧位、鼓励病人早期下床活动;保持水、电解质平衡;术后3～4天仍无肠蠕动，遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。

　　(4)泌尿系统并发症：术后长期卧床排尿不畅而引起泌尿系统的感染和结石。护理措施有术前训练床上排尿;因疼痛引起排尿不畅者适当止痛;鼓励病人多饮水;导尿或留置导尿的病人要严格无菌操作;观察尿液并及时送检。

　　(5)切口并发症

　　①切口感染：常发生在术后3～5天。切口有局部红肿、疼痛加剧或体温升高、白细胞计数增高等典型表现。护理措施有：观察切口情况，保持伤口敷料的清洁干燥：局部理疗;严格无菌操作，必要时拆除缝线引流，定时换药;遵医嘱使用抗生素;加强病人营养支持。

　　③切口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节处。常发生于腹部手术后1周左右。主要原因为年老体弱、营养不良、腹胀、缝合技术缺陷及突然增加腹压(咳嗽、呕吐、起床及大小便等)。预防在于术前改善营养状况;术中认真缝合，使用减张缝线，不用重复消毒的缝线;在麻醉良好、腹壁松弛的条件下缝合;切口外使用腹带或胸带包扎;术后延缓拆线时间，预防感染，避免腹压增加，稳定病人情绪。切口部分裂开，用蝶形胶布固定伤口，并以腹带加压包扎。切口全层裂开，用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出脏器，与医师联系立即送往手术室重新缝合。切不可将脱出脏器回纳腹腔，以免引起腹腔感染。

　　(6)下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎：多因术后长期卧床，同时下肢静脉多次输注高渗液体和刺激性药物等引起。下肢深静脉血栓脱落最容易栓塞的器官是肺。护理措施有停止患肢静脉输液;抬高患肢并制动，局部硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗;禁忌局部按摩，以防血栓脱落。

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