八、急性阑尾炎病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：急性阑尾炎病人的护理

　　1.病因、病理 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴小结增生、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫、胃肠道功能紊乱等。其次细菌入侵是阑尾炎的另一病因。

　　主要病理类型有：①急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜和黏膜下层，有少量渗出物，临床症状和体征较轻。②急性化脓性阑尾炎，病变扩展致阑尾壁各层并有小脓肿形成，表面覆以脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎。③坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾腔内积脓，压力不断升高致阑尾壁血液循环障碍，容易发生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿，急性阑尾炎化脓、坏疽、穿孔的过程较慢时，大网膜将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎最严重的病理类型是坏疽型。

　　急性阑尾炎的转归：炎症消退、炎症局限和炎症扩散。

　　2.临床表现

　　(1)症状：阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，疼痛多开始于脐周或上腹部;数小时后疼痛转移并局限于右下腹。急性阑尾炎腹痛起始于脐周或上腹的机制是阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经所分布区域的脐周牵涉痛。急性阑尾炎时右下腹痛产生的机制是炎症刺激壁腹膜。胃肠道反应主要有轻度厌食、恶心呕吐等，有些病人可有腹泻或便秘。全身表现有乏力、胃脘部或脐周不适，炎症发展可有发热、脉速等表现。如发生门静脉炎时出现寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。腹痛与炎症的严重程度并不一定平行，有时阑尾穿孔后，由于腔内压力降低，自觉的腹痛反而消失或缓解，之后腹痛突然加重，范围扩大。

　　(2)体征：右下腹麦氏点固定压痛，是急性阑尾炎的重要体征。如阑尾炎症扩散，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。阑尾化脓、坏疽时，有腹肌紧张、反跳痛，腹膜刺激征是另一重要体征，急性单纯性阑尾炎可无腹肌紧张，如腹膜刺激征范围扩大，说明阑尾发生穿孔。阑尾穿孔和阑尾周围脓肿形成时右下腹可触及包块。

　　3.其他检查

　　(1)结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

　　(2)腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

　　(3)闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性。

　　(4)直肠指诊：盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

　　4.辅助检查

　　(1)实验室检查：血白细胞和中性粒细胞增高。

　　(2)影像学检查：腹部X线片可见盲肠扩张和气液平面。

　　5.治疗要点 分为手术治疗和非手术治疗两种。急性阑屋炎的治疗首选手术治疗。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者，包括禁食但不必胃肠减压、补液、应用抗生素治疗等。阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后行手术切除阑尾。

　　6.护理问题 ①疼痛与阑尾炎症刺激腹膜有关。②体温过高与阑尾炎症有关。③潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿等。

　　7.护理措施

　　(1)术前护理：①心理护理。减轻病人的焦虑情绪。②定时监测生命体征、腹部症状和体征，一般禁用镇痛药，以免掩盖病情。③避免增加肠内压力和腹壁张力，采用半卧位，缓解疼痛。④疾病观察期间，输液、应用抗生素，禁食但不必胃肠减压，禁服泻药及灌肠，以免导致阑尾穿孔或炎症扩散。

　　(2)术后护理

　　①密切观察生命体征和病情变化。

　　②全麻术后清醒或硬膜外麻醉术后6小时改为半卧位，减少切口疼痛，利于呼吸和引流。

　　⑨切口敷料有渗血渗液及时更换，观察切口愈合情况;引流管保持通畅，避免受压、打折和阻塞。记录引流液的颜色、性质和量。

　　④术后禁食，肠功能恢复后逐渐改为经口进食，术后l周内禁食牛奶等易腹胀的食物。

　　⑤术后应用抗生素，控制感染，预防并发症发生。

　　⑥鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生。

　　⑦观察并发症的发生。a.腹腔内出血：常发生在术后24小时内，表现为腹痛、腹胀、面色苍白、脉搏细速、血压下降等，或腹腔引流管引流出血性液体。病人立即平卧，迅速建立静脉通路，并做好紧急手术止血的准备。b.切口感染：是术后最常见的并发症，表现为术后2～3天体温升高，切口红、肿、热、痛。遵医嘱给予抗生素、理疗等。c.腹腔脓肿：多见于化脓性或坏疽性阑尾炎术后。表现为术后5～7天体温升高或下降后又升高，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张或腹部包块，常发生于盆腔、膈下、肠间隙等处。d.粘连性肠梗阻：多为不完全性肠梗阻，以非手术治疗为主，完全性肠梗阻者应手术治疗。e.肠瘘。

　　8.健康教育 手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，鼓励病人早期下床活动，防止发生肠粘连。阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院做阑尾切除术。

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