附2：水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：水、电解质、酸碱代谢失调病人

　　(一)正常体液平衡

　　1.水的平衡 成人男性体液总量占体重的60%，女性为55%、婴幼儿为70%～80%。体液中细胞内液占体重的40%，女性占35%，细胞外液占20%，细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%。

　　正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml(表3-4)。

　　表3-4正常成人24小时液体出入量

　　(1)无形失水：人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为不显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每千克体重将增加失水3～5ml;明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml;气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍;大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。

　　(2)尿液：正常人每日尿量为1000～2000ml，尿比重为1.015～1.025。肾脏每日排泄体内固体代谢物为30～40g，每溶解lg溶质需15ml水分，故每日尿量至少需500～600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。

　　(3)粪便：消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。但在病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。

　　(4)内生水：机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成C02和水约300ml。因数量不多，对整体影响不大。但在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。

　　2.电解质的平衡 电解质在细胞内液和细胞外液中的分布有显著不同，细胞内液阳离子以钾离子(K+)为主，阴离子有蛋白质、磷酸氢根离子(HPO42-)等;细胞外液阳离子以钠离子(Na+)为主，阴离子有氯离子(CI-)和碳酸氢根离子(HCO3-)等。

　　(1)钾：细胞内液的主要阳离子是K+，血钾正常值为3.5～5.5mmol/L。钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量，维持心肌的正常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和低血钾时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2天以上，应补充钾，否则将出现低钾。正常人需钾盐2～3g/天，相当于10%氯化钾20～30ml。

　　(2)钠：细胞外液的主要阳离子是Na+，血钠正差值135～145mmol/L，平均142mmol/L。人体钠盐自食物中获得，正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位。钠盐摄入过多时肾脏排出增加，摄入过少时肾脏排出减少，禁食时尿钠可减少至最低限度。

　　(3)氯和碳酸氢根：细胞外液中的主要阴离子是CI-和HCO3-，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。

　　3.酸碱平衡 人体通过缓冲系统、肺和肾调节酸碱平衡，使体液pH维持在7.35～7.45。血液缓冲系统最主要的是HCO3-∕H2CO3，也是调节酸碱平衡最迅速的途径，正常比值为20：1。,肺是排出体内挥发性酸(碳酸)的主要器官;肾是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都从肾排泄。以上3种主要机制相互配合，为酸碱平衡发挥着调节和代偿作用，其中以肾为主。

　　(二)水和钠代谢紊乱的护理

　　1.高渗性脱水

　　(1)病因、病理：主要病因为摄水减少(如上消化道梗阻、长期禁食、高温下劳动饮水不足等)和失水过多(如高热、呼吸深快、使用大剂量利尿药)。体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，细胞外液渗透压增高，由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内水分向细胞外渗出，导致细胞内脱水，严重时脑细胞功能障碍。体液渗透压升高，肾脏重吸收水分增加，病人尿少、尿比重增高。

　　(2)临床表现：轻度脱水主要以口渴为特点，伴有少尿，水分丧失占体重的2%～3%;中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，尿更少，尿比重高，水分丧失量为体重的4%～6%。重度脱水出现高热，神经精神症状等。

　　(3)辅助检查：血渍纳太于145mmol/L有助于诊断，血红蛋白量、血细胞比容、尿比重升高。

　　(4)治疗要点：尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖。脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水。

　　2.低渗性脱水

　　(1)病因、病理：①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。②大创面的慢性渗液。③应用排钠利尿药等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。显著的特点是病人失钠多于失水。脱水早期，由于抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，尿量反而增多，加重了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。如上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。

　　(2)临床表现：分为轻、中、重三度，病人均无口渴。轻度者血Na+<135mmol/L，感疲乏、头晕、手足麻木;尿中Na+减少。中度者血Na+<130mmol/L，除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视物模糊，站立性晕倒;尿量少，尿中几乎不含Na+和Cl-。重度者血Na+<120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失;出现木僵，甚至昏迷;常发生休克。

　　(3)辅助检查：血清Na+<135mmol/L。尿比重<1.010。尿Na+和Cl-明显减少。血浆渗透压降低。

　　(4)治疗要点：轻者静脉补充等渗盐水即可纠正。重度缺钠出现休克者，应先补充血容量，先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水(3%～5%氯化钠溶液)200～300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，尽快纠正血钠过低。根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。大量输入等渗盐水时，要防止Cl-输入过多，要选用平衡液。

　　3.等渗性脱水 是外科最常见脱水。

　　(1)病因、病理：等渗性体液大量丢失，常见于急性腹膜炎、急性肠梗阻、大量呕吐、大面积烧伤等。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。不及时补充液体，由于无形水丧失，可转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水。

　　(2)临床表现与辅助检查：等渗性脱水既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等，血清钠多在正常范围。等渗性脱水时细胞外液的渗透压不变。

　　(3)治疗要点：消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。纠正缺水后，盐水与葡萄糖交替输入。

　　(三)钾代谢异常的护理

　　1.低钾血症

　　(1)病因、病理：疾病或手术长期不能进食造成摄入不足;严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用排钾利尿药等造成排出过多;大量注射葡萄糖，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低;碱中毒时细胞内外钾氢交换增加，同时肾小管分泌氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势，钾排出增多，导致低钾血症。

　　(2)临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，腱反射迟钝或消失，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。肠蠕动减弱，食欲缺乏、恶心、便秘，腹胀、麻痹性肠梗阻。心律失常、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤维性颤动或停搏。表情淡漠，反应迟钝，定向力差，昏睡昏迷。

　　(3)辅助检查：血清钾<3.5mmol/L，如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管型，多发生代谢性碱中毒。心电图表现为Q-T间期延长，ST段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波等。

　　(4)治疗要点：重在预防，及时去除病因，及时补钾。

　　(5)护理措施：口服补钾为首选，最安全。静脉补钾，补钾浓度不宜超过0.3%(lO%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml)，浓度过高对静脉刺激大，引起疼痛，还可抑制心肌，导致心搏骤停。

　　成人静脉滴入不超过60滴/分;每日补钾量应严格计算，一般禁食者如无其他额外损失，10%氯化钾30ml为宜;严重缺钾时补钾不宜超过6～8g/天。禁止静脉推注补钾。尿量要在30ml∕小时以上时补钾，这是最重要的。

　　2.高钾血症

　　(1)病因、病理：急性肾衰竭导致肾排钾困难;静脉补钾过量、过快、浓度过高，进入体内的钾过多;严重组织损伤、输入大量库存血或溶血等，细胞内钾移入细胞外液;发生酸中毒时，细胞内钾离子转出引起高钾血症。

　　(2)临床表现与辅助检查：血清钾浓度>5.5mmol/L;有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。影响到呼吸肌，发生呼吸困难，甚至窒息。抑制心肌收缩，心搏徐缓，心脏停搏于舒张状态。心电图的特征性改变为T波高而尖、P-R间期延长、P波下降或消失，QRS波群增宽，ST段升高。

　　(3)治疗要点：停止补钾，禁食含钾高的食物。静脉注射钙剂。转钾，降低血清钾浓度。促进钾排泄。纠正酸中毒。

　　(4)护理措施：立即停止口服和静脉补钾，避免进食水果、果汁、牛奶等含钾高的食物。静脉推注10%葡萄糖酸钙20～30ml或使用5%氯化钙，对抗钾离子对心肌的抑制作用。转钾治疗可采取滴注碳酸氢钠碱化细胞外液，或用葡萄糖加胰岛素，促进K+转入细胞内。应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，促进钾离子从消化道排出。透析疗法是排钾最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。

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