(二)血栓闭塞性脉管炎

　　1.病因、病理

　　(1)病因：不明，主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢的小动脉，小静脉也常受累，好发于青壮年男性。病因主要与吸烟、寒冷、潮湿等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊乱等内部因素有关。

　　(2)病理：本病是一种周围血管慢性非化脓性病变，主要累及四肢(尤其是下肢)的中、小动静脉，先动脉后静脉，先远端后近端，病变呈节段性。病变早期血管内膜增厚，管腔内血栓形成。晚期血管壁如血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成。

　　2.临床表现 起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。血栓闭塞性静脉炎按肢体缺血程度和表现分为局部缺血期、营养障碍期和坏死期。

　　(1)局部缺血期：也称早期或I期，以血管痉挛为主，患肢动脉供血不足，出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。皮肤温度低于正常;足背静脉充盈时间延长。

　　(2)营养障碍期：也称中期或Ⅱ期，有明显的血管壁增厚及血栓形成，特征性表现为常出现静息痛，夜间尤甚。皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有夜间肌肉抽搐，患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失。

　　(3)坏疽期：也称组织坏死期、晚期或Ⅲ期，患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干性坏

　　疽，皮肤呈暗红或黑褐色，形成经久不愈的溃疡。继发感染后转为湿性坏疽，疼痛剧烈，屈膝抱足为血栓闭塞性脉管炎坏疽期的典型体位。

　　3.辅助检查

　　(1)一般检查：①测定跛行距离和跛行时间。②测定皮肤温度，若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。③肢体抬高试验，让病人平卧，下肢抬高700～800，60秒后观察足部皮肤色泽变化，若出现足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛为阳性，提示动脉供血不足。再让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人10秒皮肤色泽恢复正常，若超过45秒皮肤色泽不恢复或色泽不均匀，进一步提示动脉供血不足。

　　(2)特殊检查：①B超。②肢体血流图。③动脉造影，可确定病变动脉部位、范围以及了解患肢侧支循环的情况，但是一种损伤性检查方法，可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度。

　　4.治疗要点

　　(l)非手术治疗

　　①一般处理，绝对禁烟、防止受凉、受潮和外伤。不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。

　　②止痛治疗：疼痛严重应用镇痛药，适当使用吗啡或哌替啶镇痛药。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少镇痛药物的用量。

　　③其他药物治疗：血管扩张药和抑制血小板凝聚的药物(前列地尔注射液对缓解静息痛有一定效果;ɑ受体阻滞药和β受体兴奋药如妥拉唑啉;硫酸镁溶液可扩张血管;低分子右旋糖酐降低血黏度，对抗血小板聚集)。中药治疗，抗感染治疗。

　　④高压氧疗法和创面处理。

　　(2)手术治疗：①腰交感神经切除术，若腰交感神经封闭术效果明显，应及时行腰交感神经节切除术。②动脉重建术。③游离血管蒂大网膜移植术。④分期动静脉转流术。⑤截肢术。

　　5.护理问题 ①疼痛与患肢缺血、组织坏死有关。②焦虑与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。③活动无耐力与患肢远端供血不足有关。④有皮肤完整性受损的危险与患肢远端供血不足有关。⑤潜在并发症：小腿慢性溃疡与感染。⑥知识缺乏：缺乏本病的预防知识和患肢锻炼的方法。

　　6.护理措施

　　(1)减轻焦虑：由于剧烈疼痛的折磨，病人对治疗失去信心，护士应同情、体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗、护理。

　　(2)缓解疼痛：轻症应用血管扩张药和中药治疗，重症可用麻醉性镇痛药或神经阻滞方法止痛(医学教育网整理)。

　　(3)改善下肢血液循环，预防组织损伤：绝对禁烟，肢体保暖，由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水泡足，以避免引起烫伤。抬高下肢，保持皮肤清洁干燥、防止受损。皮肤瘙痒时可涂止痒药膏，避免用手抓挠。

　　(4)促进侧支循环，提高活动耐力：鼓励病人多活动，坚持每天多走路，以不出现疼痛为度。可进行Buerger运动(伯格运动)，利用改变姿势，被动增进末梢血液循环，促进侧支循环建立。

　　(5)皮肤溃疡和坏死的护理：有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息，保持清洁，避免受压，加强换药，遵医嘱使用抗菌药。

　　(6)手术护理

　　①血管造影术后应平卧，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时。静脉手术后抬高患肢30o，制动1周;动脉手术后患肢平放，制动2周。

　　②术后观察：严密观察生命体征，切口、穿刺点渗血情况。观察肢体远端血运情况，检查双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及皮肤感觉。

　　7.健康教育

　　(1)绝对戒烟，以消除烟碱对血管的收缩作用。

　　(2)体位：睡觉或休息时应采用头高足低位。避免长时间维持同一姿势，坐时避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝盖之上)。

　　(3)指导病人进行肢体运动(伯格运动)，以促进侧支循环的建立。方法是：病人平卧，抬高患肢45o以上，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～5分钟，做背屈、跖屈和旋转运动，再将患肢平放休息2分钟，如此反复锻炼5次，每日数次。但腿部已发生溃疡或坏死时，运动可增加组织耗氧;动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落后栓塞。

　　(4)保护患肢：切勿赤足行走，注意保暖，穿合脚的鞋子，不穿高跟鞋，勤换袜子，预防脚部真菌感染。

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