(二)急性心肌梗死

　　急性心肌梗死是冠状动脉急性完全或几乎完全闭塞导致的一系列临床综合征。

　　1.病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状血管管腔狭窄，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。绝大多数急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持久痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。诱因可能为：晨起、上午交感神经活动增加;重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便;饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心律失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减。以上因素均可诱发心肌梗死。急性心肌梗死病人不能维持正常有效循环血量的主要原因是心排血量减少。

　　2.临床表现

　　(1)疼痛：多于早晨发生，心前区剧烈疼痛为最早出现和最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。

　　(2)胃肠道症状及发热：恶心、呕吐、上腹胀，重者可有呃逆。疼痛发生后24～48小时有发热，由心肌坏死组织吸收引起。

　　(3)心源性休克：胸痛发作中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解时，收缩压<80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至l周内发生。

　　(4)心律失常：以室性心律失常为主，是最常见的猝死原因，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，也最危险。心室颤动常是急性心肌梗死早期(尤其是24小时以内)最主要的致死原因。前壁心肌梗死易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩等。出现室性心动过速，应高度警惕心室颤动的发生。下壁心肌梗死常易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。体征包括心率增快或变慢;心尖区第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。

　　心肌梗死的4个主要并发症为栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂。

　　3.辅助检查 心电图检查是急性心肌梗死最有意义的辅助检查。

　　(l)心电图特征性改变：病理性Q波(宽而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。

　　(2)心电图动态性改变：抬高ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波倒置加深，呈冠状T波，逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立;病理性Q波永久遗留。

　　(3)心电图定位诊断：Vl、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V1—V5导联示广泛前壁心肌梗死，I、aVL导联示高侧壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死。

　　(4)血清心肌蛋白及心肌酶测定：主要有肌红蛋白、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)等。其中，CPK是出现最早、恢复最早的酶，也是最早发生变化的、急性心肌梗死特有的酶。

　　①肌红蛋白：可作为急性心肌梗死早期诊断的敏感指标，优于CK-MB，但特异性不强。其在心肌梗死发病后30分钟至2小时升高，12小时内达高峰，24～48小时恢复正常。

　　②cTnT:是诊断急性心肌梗死的确定性标志物，特异性高。

　　③cTnI:与cTnT相比，具有较低的灵敏度和较高的特异性。

　　④CPK及CK-MB:3～8小时增高，10～30小时达峰值，恢复正常时间为CPK3～4天，CK-MB2～4天。CK-MB与CPK相比，高峰出现早，恢复也较早，CK-MB早期诊断的灵敏度明显高于CPK。CK-MB的敏感性和特异性均极高，常用于判断溶栓是否成功。

　　(5)其他：可有反应性白细胞增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，C反应蛋白，增高，血沉增快。

　　4.治疗要点

　　(l)休息：急性期卧床休息12小时，如无并发症，24小时应鼓励病人床上活动四肢，第3天床边活动，第4天逐步增加活动，1周内可达到每天3次步行100～150m。

　　(2)监护：心电图及生命体征监护。

　　(3)吸氧：主要目的是改善心肌缺氧，减轻疼痛。

　　(4)抗凝：嚼服肠溶阿司匹林。

　　(5)止痛：哌替啶或吗啡。

　　(6)心肌再灌注：应在发病12小时内、最好是3～6小时应用。

　　①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：分直接PCI、补救PCI和溶栓治疗再通后PCI。

　　②溶栓疗法：有出血性、缺血性脑血管疾病，颅内肿瘤，近期有过内脏出血或创伤史、手术史，未控制的>180/ll0mmHg的高血压等情况为禁忌。常用药物有肝素、尿激酶、链激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药等。

　　(7)心力衰竭和休克的治疗：急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄类药物。

　　(8)治疗心律失常：对无脉室性心动过速或心室颤动，治疗同心肺复苏。室性心律失常首选利多卡因，但由于目前治疗技术的提高，恶性心律失常的发生率已减少，不提倡预防性使用利多卡因，因其弊大于利。发生心室颤动时立即实施电复律。房室传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重者应安装人工心脏起搏器。

　　(9)二级预防：完全戒烟且不可处在吸烟的环境中;血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全者应控制在130/80mmHg以下;控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白<7%;体重指数控制在18.5～24.9;严格降脂;预防心律失常;应用抗血小板药如阿司匹林;应用硝酸酯类药抗心绞痛。

　　5.护理问题 ①疼痛与心肌缺血坏死有关。②活动无耐力与氧的供需失调有关。③有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。④潜在并发症：心律失常、心力衰竭。⑤恐惧与剧烈疼痛造成的濒死感有关。

　　6.护理措施

　　(1)休息：对疑有心肌梗死的入院病人，应尽可能减少相关性不大的辅助检查(如X线检查)，以免加重病人心脏负担。卧床病人24小时后应鼓励做床上被动运动，防止下肢静脉血栓形成。

　　(2)给氧：流量为4～6L/分，主要目的是改善心肌缺氧，减轻疼痛。

　　(3)病情观察：心电监护，监测心率、心律、血压的变化，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。

　　(4)镇静止痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油静脉滴注，烦躁不安者可肌内注射地西泮(安定)，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。

　　(5)饮食：低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐，发病4小时内禁食，发病1周内流质或半流质饮食。忌烟、酒。适量增加纤维素类食物，防止便秘，切忌用力排便，以免诱发心律失常、心脏破裂及猝死，应予缓泻药或开塞露。

　　(6)控制心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症的发生。

　　(7)应用抗血小板及抗凝药物：如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗如应用尿激酶等应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、胃黏膜等浅表小量出血。

　　(8)PCI术后护理：停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。观察足背动脉搏动情况、术区有无出血、血肿。

　　7.健康教育

　　(1)心理指导：针对病人的思想顾虑给予解释，消除病人的紧张心理。

　　(2)饮食指导：低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐。

　　(3)防止便秘：多摄入水，多食粗纤维食物，排便时勿用力，必要时给予缓泻药或低压肥皂水灌肠。

　　(4)休息和活动指导：绝对卧床期间，训练病人养成床上排便的习惯。当病情稳定后，逐渐增加活动量，以不引起不适感为宜。

　　(5)用药指导：向病人讲解药物作用及不良反应，发现异常应及时与医护人员联系。

　　(6)出院指导：指导病人注意保暖、预防感染。教会病人控制疼痛的方法，随身携带硝酸甘油。教育病人按时服药，定时到医院复查。

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