血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)

　　(一)病因和病理

　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。

　　1.病因

　　(1)外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。

　　(2)内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。

　　2.病理

　　本病的病理进展过程有如下特征：

　　(1)通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。

　　(2)病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。

　　(3)活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生;淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞;管腔被血栓堵塞。

　　(4)后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。

　　(5)虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。

　　(二)临床表现和分期

　　本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低;②皮肤色泽苍白，或发绀;③ 感觉异常;④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛;⑤长期慢性缺血导致组织营 养障碍改变;⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎;⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成 经久不愈的溃疡。

　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：

　　1、局部缺血期

　　2、营养障碍期

　　3、坏死期

　　[真题]4.血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是?C

　　A.患肢萎缩?

　　B.足部及小腿酸痛?

　　C.间歇性跛行?

　　D.持续性静息痛?

　　E.肢端青紫?

　　答案：C?

　　协和习题3.血栓闭塞性脉管炎的特征是

　　A没有间歇性跛行

　　B游走性血栓性浅静脉炎

　　C累及内脏

　　D肢体皮肤正常

　　E与酒精中毒有关

　　答案;B

　　协和习题6.男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，有麻木感。右足背动脉搏动减弱。应考虑

　　A血栓性浅静脉炎

　　B深静脉血栓形成

　　C血栓闭塞性脉管炎(营养障碍期)

　　D血栓闭塞性脉管炎(局部缺血期)

　　E动脉粥样硬化症

　　答案;D

　　[真题]9.男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是

　　A.动脉粥样硬化性闭塞症

　　B.血栓闭塞性脉管炎

　　C.雷诺病

　　D.多发性大动脉炎

　　E.结节性动脉周围炎

　　答案：B

　　试题点评：血栓闭塞性脉管炎临床表现包括患肢怕冷，皮肤温度降低;皮肤色泽苍白或发绀;感觉异常;患肢疼痛;长期慢性却血导致组织营养障碍改变;患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;患肢在发病前或发病过程中反复发生的游走性浅静脉炎，患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。

　　(三)诊断

　　根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。 作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：

　　1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。

　　2、解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。

　　3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。

　　4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。

　　协和习题5.判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是

　　A肢体位置试验

　　B静脉注射20%硫酸镁l0ml

　　C仔细检查肢体各动脉搏动情况

　　D行交感神经阻滞

　　E行动脉造影

　　答案;E

　　(四)治疗

　　处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。

　　(1)一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。

　　(2)药物治疗

　　①扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用有：前列腺素E1，α受体阻滞剂和β受体兴奋剂如妥拉苏林等，硫酸镁溶液;低分子右旋糖酐，能降低血粘度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。

　　②抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素。

　　③中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗。

　　(3)高压氧疗法：在高压氧仓内，通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。

　　(4)手术疗法：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。

　　(五)手术方法

　　①腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄或闭塞，处于第一、二期的病人。痉挛因素超过闭塞出素，可考虑施行交感神经节切除术。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链、可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效并不理想。

　　②动脉重建术：手术方法有两种：1)旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如仅腘动脉阻塞，可作股-胫 动脉旁路转流术。2)血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。

　　③截肢(趾、指)术：组织坏死已有明确界限者。

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