二、胸痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况

　　(1)胸痛出现的具体时间。

　　(2)急性起病还是缓慢起病 胸痛为急性起病的有心绞痛、急性心肌梗死、气胸、动脉夹层、食管裂孔疝嵌顿、肺梗死;缓慢起病的有胸膜炎、肋间神经炎、肋软骨炎、神经官能症等。

　　2.病因及诱因 引起胸痛的疾病主要是胸部疾病。

　　(1)胸壁疾病 急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋软骨炎，流行性胸痛，肌炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤，急性白血病。

　　(2)呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤，自发性气胸、血胸，肺梗死、支气管炎、支气管肺癌等。

　　(3)心血管疾病 冠心病(心绞痛、心肌梗死)，心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急性心包炎，动脉夹层，肺动脉高压等。

　　(4)纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

　　(5)其他 过度通气综合征，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，痛风，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死等。

　　3.主要症状特点 应询问患者胸痛部位、性质、放射部位、持续时间和缓解、加重的因素。

　　(1)胸痛部位 心绞痛疼痛部位在心前区;食管炎为胸骨后疼痛;胸壁疾病如炎症、带状疱疹常有局部红肿热痛表现或可见疱疹。

　　(2)放射部位 心绞痛疼痛常向左肩部放射，胸膜炎疼痛向胸侧部放射，而肺尖肺癌(肺上沟癌)多引起肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射。

　　(3)胸痛性质 食管炎呈烧灼样痛，常伴有呃逆、反酸;肋间神经痛呈灼痛和刺痛;心绞痛或心肌梗死疼痛为胸骨后压榨疼痛，有濒死感;胸膜炎为隐痛或钝痛，剧烈的疼痛常见于带状疱疹、动脉夹层、肺梗死和急性心肌梗死。

　　(4)疼痛持续时间 血管痉挛所致胸痛为阵发性，如心绞痛发作时间常小于15min，而炎症、肿瘤、梗死所致胸痛为持续性。

　　(5)疼痛加重或缓解因素 胸膜炎或心包炎用力呼吸加剧疼痛;心绞痛可因劳累加剧，服用硝酸甘油可缓解;食管炎可于进餐或餐后胸痛加剧，服用促胃动力药或抗酸药可缓解疼痛。

　　4.病情发展与演变 胸痛的程度、间隔时间及发作时间的长短变化，均反映病情进展。如心绞痛疼痛时间延长大于15min应考虑有心肌梗死的可能，但有时胸痛程度与病情严重程度并不一致，如胸膜炎、心包炎，早期有胸痛，出现积液时疼痛反而缓解。还应询问是否出现新症状，如开始仅有胸痛，以后出现气促，见于胸膜炎、心包炎大量积液压迫肺组织或心包填塞。

　　5.伴随症状

　　(1)胸痛伴有咳嗽、咳痰、发热，常见于支气管炎等肺部疾病。

　　(2)胸痛伴有呼吸困难，常见于自发性气胸、渗出性胸膜炎、急性心包炎、肺梗死。

　　(3)胸痛伴咯血见于支气管肺癌、肺栓塞、重度二尖瓣狭窄、肺结核。

　　(4)胸痛伴嗳气、反酸，见于反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝。

　　(5)胸痛伴心悸、血压下降，见于急性心肌梗死、动脉夹层、肺栓塞。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前是否检查过血常规、心电图、胸片、心脏或腹部B超、胸水常规、痰脱落细胞检查，结果如何。

　　(2)就诊前做过何种治疗，包括药物名称、剂量、疗程及效果。

　　7.饮食及精神 询问起病以来的一般情况饮食、精神、体力、大小便及睡眠情况。

　　8.相关病史 既往史、个人史、家族史等。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，20岁，左侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：左侧结核性渗出性胸膜炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无理化因素刺激、过度劳累等。(1分)

　　胸痛性质，是否放射，缓解与加重的因素。(3分)

　　胸壁有无压痛。(1分)

　　咳嗽的性质，与胸痛是否有关，有无咳痰及痰的性质。(1分)

　　发热情况，热型、体温值，有无畏寒、寒战。(1分)

　　二便、睡眠、饮食等情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无药物过敏史。(1分)

　　有无心脏病史、结核病病史及结核病接触史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，55岁，发作性胸痛3个月。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：冠心病，心绞痛。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　病因与诱因，有无饱餐、劳累、情绪波动等。(2分)

　　胸痛的特点，部位、范围、性质、持续时间、有无放射，缓解方法和发作频率。(3分)

　　胸痛与呼吸、体位和吞咽的关系。(1分)(鉴别诊断)

　　有无发热、咳嗽、反酸、烧心和呼吸困难等伴随症状。(1分)(鉴别诊断)

　　二便、饮食、睡眠、体重变化等隋况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无高血压病、糖尿病、高血脂、心脏病史，有无烟酒嗜好。(1.5分)(该病相关病史，鉴别诊断)

　　有无相关家族史。(0.5分) (家族史)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)