第三节 疼 痛

　　一、头痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 询问头痛出现的时间，是急性起病还是缓慢起病，是否为特定时间的头痛，如颅内占位性病变往往清晨加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午。丛集性头痛常在夜间发生。急性起病见于感染性疾病、颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血);慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状和体征(如恶心、呕吐、视盘水肿)，见于颅内占位性病变;青壮年慢性头痛，常因焦虑、情绪紧张而发生，多为肌紧张性头痛。

　　2.病因及诱因 询问引起头痛的原因，头痛前有无上呼吸道感染、精神紧张、情绪激动、饮酒、头部外伤、失眠或是否出现在月经期间。

　　3.主要症状特点

　　(1)头痛的部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部，如偏头痛及丛集性头痛多在一侧，颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛常为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或耳源性头痛也多为浅表性疼痛。

　　(2)头痛的程度和性质 头痛的程度虽与病情的轻重并无一致关系，临床上三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激性疼痛最为剧烈。脑肿瘤多为进行性加重性疼痛;高血压、偏头痛及发热性疾病的头痛常有搏动性;神经功能性头痛以昏痛为主;肌肉收缩性头痛多有重压感、紧箍感或钳夹样痛;神经痛多呈电击样或针刺样疼痛。

　　(3)头痛持续的时间 器质性疾病所致头痛常呈持续性，而功能障碍性疾病所致的头痛常呈阵发性，反复发作。

　　(4)头痛加重或减轻的因素 咳嗽、摇头、俯身使头痛加重，常见于颅内高压、血管性头痛、颅内感染性头痛;丛集性头痛在直立时可缓解，低颅内压头痛站立时加重，而平卧时缓解;颈肌痉挛性头痛可因活动或按摩后缓解。

　　4.病情发展与演变 询问头痛是加重还是缓解。头痛程度加重，发作频率增高，持续时间延长，都提示病情加重;原仅有头痛，后出现发热、神志不清等新症状也预示病情加重。

　　5.伴随症状

　　(1)头痛伴呕吐提示颅内高压;头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

　　(2)头痛伴眩晕常见于椎 基底动脉供血不足或小脑占位性病变。

　　(3)头痛伴发热者常见于感染性疾病;慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内占位性病变;慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示脑疝发生可能。

　　(4)头痛伴视力障碍提示青光眼或脑瘤。

　　(5)头痛伴脑膜刺激征提示颅内感染或蛛网膜下腔出血。

　　(6)头痛伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑寄生虫病或肿瘤。

　　(7)头痛伴睡眠障碍常提示神经功能性头痛。

　　6.诊治经过 询问发病以来做过何种检查，如颅脑CT或MRI、腰穿等检查结果如何，服过何种药物，药物剂量、疗程、效果如何。

　　7.饮食及精神 起病以来的精神、体力、饮食、睡眠、大小便情况。

　　8.其他病史 既往史、个人史、家族史等。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女，8岁，头痛、发热2天，喷射性呕吐3次。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：脑炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识改变。(2分)

　　体温是多少，是否持续发热，有无寒战。(1分)

　　呕吐是偶发还是频发，呕吐物的性质。(2分)

　　发病诱因，有无上感、耳痛、皮肤黏膜瘀斑和出血点等伴随症状。(2分)

　　饮食、二便、睡眠变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。1分

　　(2)其他有关病史(3分)

　　药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行，有无结核病及耳鼻喉科疾病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，68岁，突发性头痛1小时，意识不清10分钟。既往高血压病史15年。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性脑出血。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　起病诱因，有无用力、激动、劳累、外伤等。(1分)

　　头痛起病方式、程度及病程演变情况，意识不清前症状，意识不清伴随症状。(3分)

　　有无大小便失禁，有无抽搐、四肢肌张力改变、恶心、呕吐。(2.5分)

　　有无皮肤黏膜出血、发热、呼吸情况。(1.5分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无高血压病、动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病病史、精神神经疾病史，有无全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)