尿液蛋白质检查

　　正常人尿蛋白来源 正常人尿蛋白约有200多种，主要有：①小相对分子质量蛋白：如微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶以及免疫球蛋白Fc片段等。②大相对分子质量蛋白：如Tamm-Horsfall糖蛋白及分泌型IgA等。③中相对分子质量蛋白：如相对分子质量为4万～9万的清蛋白，占尿蛋白总量50%左右。

　　(一)蛋白尿定义

　　尿液中蛋白质超过150mg/24h或超过100mg/L时，蛋白定性试验呈阳性，即称为蛋白尿。

　　(二)蛋白尿生成原因及机制

　　1.肾小球性蛋白尿

　　因肾小球的损伤而引起的蛋白尿。多因肾小球受到感染、毒素、免疫、代谢等因素的损害后，引起肾小球毛细血管壁破裂，滤过膜孔径加大，通透性增强或电荷屏障作用受损，使血液中相对分子质量较小的血浆蛋白(以清蛋白为主)滤出原尿中。若损害较重时，球蛋白及其他少量大分子质量蛋白滤出也增多，超过了肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。根据肾小球滤过膜损伤的严重程度及尿液中蛋白质的组分不同，可将其分为两类。

　　(1)选择性蛋白尿：主要成分是相对分子质量为4万～9万的中相对分子质量的清蛋白。相对分子质量>9万的蛋白则极少出现。尿免疫球蛋白/清蛋白的比值<0.1。尿蛋白半定量多为+++～++++。当尿蛋白定量>3.5g/24h时，称为肾病性蛋白尿，最典型的病例是肾病综合征。

　　(2)非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤。尿蛋白成分，以大和中相对分子质量蛋白质同时存在为主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量为+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之间，多见于原发性肾小球疾病(如急进性肾炎、慢性肾炎、膜性或膜增生性肾炎等)及继发性肾小球疾病(如糖尿病肾炎、红斑狼疮性肾炎等)。出现非选择性蛋白尿提示预后较差。

　　2.肾小管性蛋白尿

　　肾小管受到感染或中毒损伤后，肾小管近曲小管段对肾小球滤过液中的小相对分子质量蛋白质重吸收能力减低，而出现以小相对分子质量蛋白为主的蛋白尿，称为肾小管性蛋白尿。单纯性肾小管性蛋白尿，尿蛋白含量较低，一般<2g/24h，定性半定量试验+～++。

　　肾小管性蛋白尿多见于：

　　①肾小管间质病变：如间质性肾炎、肾盂肾炎、遗传性肾小管疾病如Fanconi综合征、慢性失钾性肾病等。

　　②中毒性肾间质损伤：由于汞、镉、铀、砷和铋等重金属类或苯四氯化碳等有机溶剂以及卡那霉素、庆大霉素、磺胺、多黏菌素、四环素等抗生素类，可引起肾小管上皮细胞肿胀、变性与坏死，又称中毒性肾病。

　　③中草药：如使用马兜铃、木通过量，也可引起高度选择性肾小管蛋白尿，此时常伴有明显管型尿。

　　④器官移植排斥反应等。

　　3.混合性蛋白尿

　　指肾脏疾病时，肾小球和肾小管同时或相继受损而产生的蛋白尿，其组分与血浆蛋白相似，但各种组分所占的比例可因病变主要侵害的部位而不同，尿蛋白电泳检查有助于临床对蛋白尿组成的分析、判断及诊断。

　　4.溢出性蛋白尿

　　指血液循环中，出现了大量以中、小相对分子质量为主的异常蛋白质，如游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶等增多，经肾小球滤出后，原尿中的含量超过了肾小管重吸收最大能力，而大量出现在尿液中形成的蛋白尿。尿蛋白质定性，多为+～++。

　　可见于：

　　①浆细胞病;

　　②急性血管内溶血;

　　③急性肌肉损伤;

　　④其他：如急性白血病时血溶菌酶增高、严重胰腺炎时血淀粉酶增高形成的蛋白尿。

　　5.组织性蛋白尿

　　凡肾组织细胞代谢产生的蛋白质、组织破坏分解的蛋白质，以及肾脏组织炎症，或受药物等刺激泌尿道组织分泌的蛋白质等，进入尿液中形成的蛋白尿，均称为组织性蛋白尿。定性±～+，定量0.5～1.0g/24h。其组成成分多以T-H蛋白为主。

　　6.其他

　　如生理性蛋白尿、偶然性蛋白尿、摄入性蛋白尿和妊娠性蛋白尿。

　　(三)检测方法及评价

　　1.尿蛋白定性试验 为蛋白尿的过筛试验。

　　(1)试带法：利用pH指示剂的蛋白误差原理。本法对清蛋白较敏感，对球蛋白不敏感，仅为清蛋白的1/100～1/50，且可漏检本周蛋白。尿液pH增高可产生假阳性。本法快速、简便、易于标准化，适于健康普查或临床筛检。

　　(2)加热乙酸法：为传统的经典方法，特异性强、干扰因素少，能同时检出清蛋白及球蛋白尿，但敏感度较低，一般在0.15g/L左右。本法能使含造影剂尿液变清，可用于鉴别试验。

　　(3)磺基水杨酸法：又称磺柳酸法。操作简便、反应灵敏、结果显示快，与清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本周蛋白等均能发生反应;敏感度达0.05g/L，因而有一定的假阳性。被NCCLS作为干化学法检查尿蛋白的参考方法，并推荐为检查尿蛋白的确证试验。

　　2.尿蛋白定量试验 检查方法有：沉淀法、比色法、比浊法、染料结合法、免疫测定法和尿蛋白电泳法等。目前染料结合法、比色法应用较广泛，免疫法及尿蛋白电泳法具有更高的灵敏度和特异性，有很好的临床应用前景。

　　尿蛋白检测方法的选择：对于进行现场快速检验，或初次就诊的门诊患者，采用试带法或磺基水杨酸法，基本可满足健康体检和疾病筛查的需要;在疾病确诊后需要进行疗效观察或预后判断时，则需要配合加热乙酸法，必要时需进行尿蛋白定量和特殊蛋白质分析。

　　(四)质量控制

　　1.试带法 必须使用标准合格的试带，并严格按照注意事项操作(参见尿液分析仪及临床应用一章)。

　　2.加热乙酸法 控制加酸量及盐类浓度，加酸过少、过多，导致远离蛋白质等电点时，可使阳性程度减弱。如尿液盐类浓度过低，又可致假阴性，此时可加饱和氯化钠溶液1～2滴后，再进行检查。

　　3.磺基水杨酸法 使用某些药物(如青霉素钾盐、复方磺胺甲噁唑、对氨基水杨酸等)及有机碘造影剂时，以及尿内含有高浓度尿酸、草酸盐或黏蛋白时，可呈假阳性反应。此时，可通过加热煮沸后浊度是否消失予以鉴别。

　　4.考马斯亮蓝法尿蛋白测定 应注意：①考马斯亮蓝试剂易吸附在比色杯上，每次使用后应立即用甲醇或乙醇或水加适量丙酮洗涤，并最好用专用比色杯。②试剂酸度对蛋白质测定影响较大，pH越高灵敏度越低。③考马斯亮蓝试剂必须新鲜，否则对蛋白质结合能力下降。④线性范围较窄。

　　5.注意方法间差异，加强质量控制 用于尿蛋白定量的各种方法之间存在较大差异;应尽力做到：标本、试剂合格，操作规范，结果有可比性。

　　(五)参考值

　　定性试验：阴性。

　　定量试验：<0.1g/L，或<0.15g/24h。

　　(六)临床应用

　　1.生理性蛋白尿

　　(1)功能性蛋白尿：见于剧烈运动后、发热、寒冷刺激、精神紧张、过度兴奋等，呈混合性蛋白尿，一般为2～3天后消退。

　　(2)直立性蛋白尿：可见于站立时间过长、“行军性”蛋白尿等。多见于青少年，绝大多数无肾病证据。

　　(3)摄入性蛋白尿：输注成分血浆、清蛋白及其他蛋白制剂，或进食过多蛋白质时，尿液中可偶然被检出尿蛋白。

　　(4)偶然性蛋白尿：受白带、月经血、精液、前列腺液的污染，偶尔出现假性蛋白尿。

　　(5)老年性蛋白尿：与年龄低于60岁的人相比，老年人蛋白尿的发生率增高。这些人每隔6个月应随访检查血压等，但总体预后良好。

　　(6)妊娠性蛋白尿：妊娠时可有蛋白尿，但应注意随访。若无症状者，尿蛋白持续1～2g/d或伴血尿时，则预后比暂时性或体位性蛋白尿者差。

　　2.病理性蛋白尿 病理性蛋白尿可分为

　　(1)肾前性蛋白尿。见于：

　　①浆细胞病：如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞白血病等。

　　②血管内溶血性疾病：如阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

　　③大面积肌肉损伤：如挤压伤综合征、电灼伤、多发性肌炎、进行性肌肉萎缩等。

　　④酶类增高：如急性单核细胞白血病尿溶菌酶增高，胰腺炎严重时尿淀粉酶增高等。

　　(2)肾性蛋白尿

　　1)肾小球性蛋白尿：

　　①肾病综合征：蛋白尿以清蛋白为主，少量小相对分子质量蛋白，定性试验多数为+++～++++，定量试验常为3.5～10g/d，最多可达20g/d。

　　②原发性肾小球肾炎：如急性肾炎、慢性肾炎、膜性肾炎、膜增生性肾炎、肾功能衰竭等。

　　③继发性肾小球疾病。

　　糖尿病肾病：早期尿中即出现微量清蛋白，临床肾病期尿蛋白常>0.5g/d。狼疮性肾炎：轻型损害时，尿蛋白多在+～++之间，定量为0.5～2g/d。妊娠中毒症：正常妊娠时，尿蛋白可轻度增高;但妊娠中毒症者，尿蛋白多为+～++，严重时可达+++～++++，定量可>5g/d。

　　2)肾小管性蛋白尿：

　　①肾小管间质病变：如间质性肾炎、肾盂肾炎、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒等。

　　②重金属中毒：如汞、镉、铋、砷、铀等，重金属类引起中毒性肾间质疾病。

　　③药物中毒：某些抗生素如庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素等;中草药类如马兜铃、木通等;有机溶剂如苯中毒等。

　　④器官移植：如肾移植排斥反应等。

　　(3)肾后性蛋白尿：

　　①泌尿、生殖系炎症反应：如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎等。

　　②泌尿系结石、结核、肿瘤等。

　　③泌尿系邻近器官疾病：如急性阑尾炎、慢性盆腔炎、宫颈炎、盆腔肿瘤等，泌尿系邻近器官炎症或肿瘤刺激。

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