第14章 血液、造血器官及免疫疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十四章试题：再生障碍性贫血病人的护理

　　四、再生障碍性贫血病人的护理

　　1.病因 ①药物及化学物质。最常见的是氯霉素，其毒性可引起骨髓造血细胞受抑制及损害骨髓微环境。常与氯霉素剂量无关。药物还有抗微生物药磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼;解热镇痛药保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等;抗惊厥药苯妥英钠、三甲双酮等;抗甲状腺药甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等;其他还有氯丙嗪、氯喹、甲苯磺丁脲、抗癌药中的氨芥类、白消安、环磷酰胺等。苯是重要的骨髓抑制毒物，长期与苯接触危害性较大。②物理因素。X线、γ射线等可干扰DNA的复制，使造血干细胞数量减少，骨髓微环境也受损害。③病毒感染。各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血，EB病毒、流感病毒、风疹病毒等也可引起再生障碍性贫血(再障)。

　　2.发病机制 可能与下述因素有关。①造血干细胞缺陷(“种子”学说)。②造血微环境受损(“土壤”学说)。③免疫机制(免疫学说)。

　　3.临床表现 主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。依据临床表现的严重程度和发病缓急将再障分为急性型和慢性型。

　　(1)急性再障(重型再障I型)：起病急、进展迅速，首发症状为出血与感染，随病程进展出现进行性贫血。伴乏力、头晕及心悸等。出血严重，除皮肤黏膜外，常发生深部出血、颅内出血危及生命。感染重，持续高热突出，且难以控制，严重者可发生脓毒症和菌血症。

　　(2)慢性再障：此型较多见，起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤黏膜为主。除女性有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少见。

　　4.辅助检查

　　(1)血象：呈正细胞贫血，全血细胞减少，但3种细胞减少的程度不一定平行。网织红细胞绝对值低于正常。白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。血小板减少。

　　(2)骨髓象：骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，脂肪滴增多。①急性型再障骨髓显示增生低下或极度低下，粒、红两系明显减少，常无巨核细胞。②骨髓增生减低或呈灶性增生，三系减少或正常。但共同点是巨核细胞都减少。

　　5.治疗要点

　　(1)去除病因：去除或避免周围环境中可能导致骨髓损害的因素，禁用对骨髓有抑制的药物。

　　(2)支持和对症治疗：①预防和控制感染：减少感染的机会。发生感染时早期使用强力抗生素。②止血。③输血。成分输血。

　　(3)雄激素：为治疗慢性再障首选药物，作用机制可能是刺激肾产生红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用。常用丙酸睾酮衍生物司坦唑，判断指标为网织红细胞或血红蛋白升高。

　　(4)免疫抑制药：常用环孢素A。抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白是目前治疗重型再障的首选药物。

　　(5)造血细胞因子：主要用于重型再障。

　　(6)骨髓移植：主要用于重型再障。

　　6.护理问题 ①活动无耐力与贫血有关。②组织完整性受损与血小板减少有关。③自我形象紊乱与丙酸睾酮引起不良反应有关。④焦虑与再障久治不愈有关。⑤有感染的危险与白细胞减少有关。⑥潜在并发症：脑出血与血小板过低(<30×l09/L)有关。

　　7.护理措施

　　(1)出血的预防和护理：注意观察出血的发生部位、发展或消退情况;及时发现新的出血，重症出血及其先兆。

　　(2)感染的预防和护理：密切观察病人体温，出现发热提示有感染存在。限制探视人数及次数，严格无菌操作;粒细胞绝对值≤0.5×l09/L者，实行保护性隔离。

　　(3)休息与活动：重度贫血(血红蛋白<60g/L)要以卧床休息为主;中轻度贫血应休息与活动交替进行。

　　(4)药物护理：丙酸睾酮为油剂，需深层注射;由于吸收慢，注射部位易发生肿块，发现硬块要及时理疗。其不良反应有女性男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等。

　　(5)输血：慢性严重贫血可输注浓缩红细胞。

　　(6)脑出血的护理：嘱病人多卧床休息，观察病人有无脑出血先兆，如头痛、呕吐、烦躁不安等：若发生颅内出血，应迅速通知医生;病人取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅;开放静脉，按医嘱给予脱水药、止血药或输浓缩血小板液;头部置冰帽或冰袋;高流量吸氧等。

　　8.健康教育

　　(1)对长期接触有害骨髓造血物质的工作者，加强卫生宣教，提高对工作环境危害的认识，增强自我保健意识，自觉遵守规章制度及劳动防护。定期检查血象，有异常者按规定给予妥善安排。

　　(2)病人不可随便用药，滥用药物常是引起再障的重要原因，如氯霉素、磺胺药、保泰松、阿司匹林、安乃近等，需要时要在医生指导下使用。

　　(3)病人出院后要坚持治疗，预防出血、感染，定期门诊复查。