姓名

年龄

政治面貌

（小二寸白底免冠

证件近照）

性别

籍贯

婚姻状况

民族

健康状况

既往病史

特长

体重

身高

英语级别

学历

是否应届

所学专业

学位

有无医师执照

毕业学校

毕业时间

身份证号

是否在职

执业医师证号

送培单位

培训志愿

第一

第二

第三

家庭住址

QQ

手机号码

父母

手机号码

电子邮箱

何时何地何事受过何种奖励（可加页附后）

临床轮转经历

医院名称

等级

科室

轮转起止时间

工作表现

证明人

证明人职务

证明人联系电话

学习经历

学校名称

学习起止时间

所学专业

学位

证明人

证明人职务

证明人联系电话

申请人意见

本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议和基地医院相关规定。

申请人签字：时间：