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2018成都市第三人民医院住院医师规范化培训登记表

来源 :中华考试网 2018-04-03

  成都市第三人民医院

  国家住院医师规范化培训登记表(2018级)

姓    名

 

出生年月

 

政治面貌

 

性    别

 

籍    贯

 

婚姻状况

 

民    族

 

健康状况

 

毕业时间

 

所学专业

 

学    位

 

有无医师

执照

 

最后毕业学校

 

培训志愿

1、       2、    

是否服

从调配

 

身份证号

 

医院调配

意见

 

是否单位

委托培训

 

委培医院

 

家庭住址:     省            市[县]            区

本人联系方式

手机

 

E-mail

 

其它方式

 

本科及以上的学习、工作经历

起止时间

单位名称

证明人(职务)

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主要社会关系

姓    名

关    系

工  作  单  位

联 系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医院意见

                                                                     

 

                                           医院盖章签字

年  月   日

  注:本表用于住院医师规范化培训报名、面试及建档(请用黑色签字笔公正填写)。

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