姓    名

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贴

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年    龄

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

学    历

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培训专科志愿

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获奖情况

有何特长

（以证书为准）

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历）

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任  职

申

请

人

意

见

自愿以规培学员身份参加泸医附院规范化培训，培训基地及专业服从医院安排。

                 申请人签字                       

年       月       日

单位意见

（委培学员填写）

                  签名（盖章）                       

年       月       日